La caratteristica essenziale del Disturbo Bipolare I è un decorso clinico caratterizzato dalla presenza di uno o più Episodi Maniacali o Episodi Misti. Spesso gli individui hanno presentato anche uno o più Episodi Depressivi Maggiori. Gli Episodi di Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (dovuti agli effetti diretti di un medicamento, ad altri trattamenti somatici per la depressione, a una droga di abuso o all’esposizione ad una tossina), o di Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale, non contano per una diagnosi di Disturbo Bipolare I. Inoltre gli episodi non risultano meglio spiegati da un Disturbo Schizoaffettivo, e non sono sovrapposti a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato. Il Disturbo Bipolare I è subclassificato alla terza cifra del codice a seconda che gli individui presentino un primo episodio (Episodio Maniacale Singolo) o che il disturbo sia ricorrente. La ricorrenza è indicata da un passaggio di polarità dell’episodio, o da un intervallo di almeno 2 mesi senza sintomi maniacali tra gli episodi. Un passaggio di polarità corrisponde a un decorso clinico per cui un Episodio Depressivo Maggiore evolve in un Episodio Maniacale o in un Episodio Misto, o per cui un Episodio Maniacale o un Episodio Misto evolvono verso un Episodio Depressivo Maggiore. Al contrario, un Episodio Ipomaniacale che evolve verso un Episodio Maniacale o verso un Episodio Misto, oppure un Episodio Maniacale che evolve verso un Episodio Misto (o viceversa), vengono considerati episodi singoli. Per i Disturbi Bipolari I ricorrenti, può essere specificata la natura dell’episodio attuale (o più recente) (Più Recente Episodio Ipomaniacale, Più Recente Episodio Maniacale, Più Recente Episodio Misto, Più Recente Episodio Depressivo, Più Recente Episodio Non Specificato).

Specificazioni

Le seguenti specificazioni per il Disturbo Bipolare I possono essere utilizzate per descrivere l’attuale Episodio Maniacale, Misto o Depressivo Maggiore (o, se non risultano attualmente soddisfatti i criteri per un Episodio Maniacale, Misto, o Depressivo Maggiore, il più recente Episodio Maniacale, Misto o Depressivo Maggiore):

• Lieve, Moderato, Grave senza Manifestazioni Psicotiche, Grave con Manifestazioni Psicotiche, In
• Remissione Parziale, In Remissione Completa
• Con Manifestazioni Catatoniche
• Con Esordio nel Postpartum

Le seguenti specificazioni si applicano solo all’Episodio Depressivo Maggiore attuale (o più recente) e soltanto se questo è il tipo di alterazione dell’umore più recente:

• Cronico
• Con Manifestazioni Melancoliche
• Con Manifestazioni Atipiche

Le seguenti specificazioni possono essere utilizzate per indicare l’andamento degli episodi:

Specificazioni del decorso longitudinale (Con o Senza Recupero Interepisodico)

• Ad Andamento Stagionale (si applica soltanto all’andamento degli Episodi Depressivi Maggiori)
• A Cicli Rapidi

Manifestazioni e disturbi associati

Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati Il 10-15% degli individui con Disturbo Bipolare I compiono suicidi. L’ideazione suicidaria ed i tentativi di suicidio si manifestano più facilmente quando il soggetto è in uno stato depressivo o misto. Durante gli Episodi Maniacali gravi o con manifestazioni psicotiche si possono presentare violenza verso i bambini, verso il coniuge, o altri comportamenti violenti. Gli altri problemi associati includono assenteismo dalla scuola, insuccesso scolastico, insuccesso lavorativo, divorzio, o comportamento antisociale episodico. Il Disturbo Bipolare è associato ai Disturbi da Uso di Alcool e di Altre Sostanze in molti soggetti. I soggetti con esordio più precoce di Disturbo Bipolare I hanno più verosimilmente una storia attuale di problemi da uso di alcool o di altre sostanze. Il concomitante uso di alcool e di altre sostanze è associato ad un aumentato numero di ricoveri e ad un decorso peggiore della malattia. Altri disturbi mentali associati includono Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività, Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia) e Fobia Sociale. Altri disturbi mentali associati includono Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività, Disturbo di Panico, Fobia Sociale, Disturbi Correlati a Sostanze.

Reperti di laboratorio associati Sembra che non vi siano caratteristiche di laboratorio diagnostiche per il Disturbo Bipolare I o che distinguano gli Episodi Depressivi Maggiori del Disturbo Bipolare I da quelli del Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) o del Disturbo Bipolare II.

Gli studi di visualizzazione cerebrale che confrontano gruppi di soggetti con Disturbo Bipolare I con gruppi con Disturbo Depressivo Maggiore o con gruppi senza alcun Disturbo dell’Umore tendono a mostrare aumentate percentuali di lesioni dell’emisfero destro o lesioni bilaterali sottocorticali o periventricolari in quelli con Disturbo Bipolare I.

Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate Un’età di esordio per il primo Episodio Maniacale dopo i 40 anni dovrebbe mettere in guardia il clinico sulla possibilità che i sintomi possano dipendere da una condizione medica generale o da uso di sostanze. L’ipotiroidismo attuale o pregresso o il dato di laboratorio di lieve ipofunzione della tiroide possono essere associati ai Cicli Rapidi. Inoltre, l’ipertiroidismo può precipitare o peggiorare i sintomi maniacali nei soggetti con un preesistente Disturbo dell’Umore. Tuttavia, l’ipertiroidismo nei soggetti senza preesistente Disturbo dell’Umore non causa tipicamente sintomi maniacali.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Non vi sono testimonianze di una diversa incidenza per razza o etnia del Disturbo Bipolare I. Secondo alcuni dati i clinici hanno una tendenza a sovradiagnosticare la Schizofrenia (anziché un Disturbo Bipolare) in alcuni gruppi etnici e negli individui più giovani.

Approssimativamente il 10-15% degli adolescenti con Episodi Depressivi Maggiori Ricorrenti va incontro allo sviluppo di un Disturbo Bipolare I. Gli Episodi Misti sembrano più probabili negli adolescenti e nei giovani che negli adulti.

Recenti studi epidemiologici negli Stati Uniti indicano che il Disturbo Bipolare I è approssimativamente ugualmente comune negli uomini e nelle donne (a differenza del Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo e Ricorrente, che è più comune nelle donne). Il genere appare correlato con il numero ed il tipo di Episodi Maniacali o Depressivi Maggiori. È più probabile che il primo episodio negli uomini sia un Episodio Maniacale. Nelle donne è più probabile che il primo episodio sia un Episodio Depressivo Maggiore. Negli uomini il numero degli Episodi Maniacali è uguale o supera il numero degli Episodi Depressivi Maggiori, mentre nelle donne gli Episodi Depressivi Maggiori predominano. Inoltre, il tipo Cicli Rapidi è più comune nelle donne che negli uomini. Alcuni dati suggeriscono che i sintomi misti o depressivi durante gli Episodi Maniacali possono essere più comuni nelle donne, benché non tutti gli studi siano in accordo. Quindi le donne possono presentare un rischio particolare per i sintomi depressivi o misti. Le donne con Disturbo Bipolare I hanno un maggiore rischio di sviluppare successivi episodi (spesso psicotici) nel periodo immediatamente postpartum. Alcune donne hanno il loro primo episodio nel periodo postpartum. La specificazione Con Esordio nel Postpartum può essere usata per indicare che l’esordio dell’episodio avviene nelle prime 4 settimane dopo il parto. Il periodo premestruale può essere associato con un peggioramento di un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto o Ipomaniacale in atto.

Prevalenza

La prevalenza nel corso della vita di un Disturbo Bipolare I in campioni di comunità varia dallo 0,4% all’1,6%.

Decorso

L’età media di esordio è di 20 anni sia per gli uomini che per le donne. Il Disturbo Bipolare I è un disturbo ricorrente: più del 90% degli individui con un Episodio Maniacale Singolo vanno incontro ad episodi futuri. Circa il 60-70% degli Episodi Maniacali si presentano immediatamente prima o dopo un Episodio Depressivo Maggiore. Gli Episodi Maniacali spesso precedono o seguono gli Episodi Depressivi Maggiori con un andamento caratteristico del particolare soggetto. Il numero di episodi nel corso della vita (sia Maniacali che Depressivi Maggiori) tende ad essere più elevato per il Disturbo Bipolare I rispetto al Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente. Gli studi sul decorso del Disturbo Bipolare I prima del trattamento di mantenimento con litio suggeriscono che, in media, si verificano quattro episodi in 10 anni. L’intervallo tra gli episodi tende a decrescere con l’aumentare dell’età dell’individuo. Secondo alcuni dati, le alterazioni del ritmo sonno-veglia, come accade nei cambiamenti di fuso orario o nella deprivazione di sonno, possono precipitare o esacerbare un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale. Sebbene la maggior parte dei soggetti con Disturbo Bipolare I presenti una significativa riduzione interepisodica dei sintomi, alcuni (20-30%) continuano a mostrare labilità emotiva ed altri sintomi residui dell’umore. Fino al 60% presenta difficoltà croniche interpersonali o lavorative fra gli episodi acuti. Sintomi psicotici possono svilupparsi dopo giorni o settimane durante un Episodio Maniacale o Misto precedentemente non psicotico. Quando un individuo presenta Episodi Maniacali con manifestazioni psicotiche, gli Episodi Maniacali successivi saranno caratterizzati con maggiore probabilità da manifestazioni psicotiche. Un recupero interepisodico incompleto è più comune quando l’episodio attuale è accompagnato da manifestazioni psicotiche incongrue all’umore.

Familiarità

I consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Bipolare I presentano frequenze elevate di Disturbo Bipolare I (4-24%), Bipolare II (1-5%), e Disturbo Depressivo Maggiore (4-24%). I soggetti con Disturbo dell’Umore nei parenti biologici di primo grado hanno più verosimilmente un’età di esordio più precoce. Studi sui gemelli e sulle adozioni forniscono dati che depongono decisamente per un’influenza genetica per il Disturbo Bipolare I.

Diagnosi differenziale

Gli Episodi Depressivi Maggiori, Maniacali, Misti e Ipomaniacali del Disturbo Bipolare I devono essere distinti dagli episodi di Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale. La diagnosi è Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale per gli episodi che si ritiene siano conseguenza fisiologica diretta di una specifica condizione medica generale (per es., sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo). Questa determinazione si basa su storia, dati di laboratorio o esame fisico.

Un Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze si distingue dagli Episodi Depressivi Maggiori, Maniacali o Misti del Disturbo Bipolare I per il fatto che si ritiene che una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento, o l’esposizione ad una tossina) sia eziologicamente correlata con il disturbo dell’umore. Sintomi analoghi a quelli osservati in un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale possono far parte di un’intossicazione o di una astinenza da una droga di abuso, e dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., un umore euforico che si presenti soltanto nel contesto di un’intossicazione da cocaina andrebbe diagnosticato come Disturbo dell’Umore Indotto da Cocaina, con Manifestazioni Maniacali, Ad esordio Durante l’Intossicazione). Sintomi analoghi a quelli osservati durante un Episodio Maniacale o Misto possono anche essere precipitati da un trattamento antidepressivo, come un medicamento, la terapia elettroconvulsivante o la “light therapy”. Tali episodi possono essere diagnosticati come Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze (per es., Disturbo dell’Umore Indotto da Amitriptilina, con Manifestazioni Maniacali; Disturbo dell’Umore Indotto da Terapia Elettroconvulsivante, con Manifestazioni Maniacali), e non comportano una diagnosi di Disturbo Bipolare I. Comunque, quando si ritiene che l’uso della sostanza o il medicamento non giustifichino pienamente l’episodio (per es., l’episodio continua per un periodo di tempo considerevole autonomamente dopo la sospensione della sostanza), l’episodio conta per la diagnosi di Disturbo Bipolare I.

Il Disturbo Bipolare I si distingue dal Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) e dal Disturbo Distimico per la presenza di almeno un Episodio Maniacale o Misto nel corso della vita. Il Disturbo Bipolare I si distingue dal Disturbo Bipolare II per la presenza di uno o più Episodi Maniacali o Misti. Quando un individuo precedentemente diagnosticato come Bipolare II sviluppa un Episodio Maniacale o Misto la diagnosi cambia in Disturbo Bipolare I.

Nel Disturbo Ciclotimico vi sono numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per un Episodio Maniacale, e periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri sintomatologici o di durata per l’Episodio Depressivo Maggiore. Il Disturbo Bipolare I si distingue dal Disturbo Ciclotimico per la presenza di uno o più Episodi Maniacali o Misti. Se si presenta un Episodio Maniacale o Misto dopo i primi 2 anni di Disturbo Ciclotimico, possono essere diagnosticati entrambi il Disturbo Ciclotimico e il Disturbo Bipolare I.

La diagnosi differenziale tra i Disturbi Psicotici (per es., Disturbo Schizoaffettivo, Schizofrenia e Disturbo Delirante) e il Disturbo Bipolare I può essere difficile (specialmente negli adolescenti), poiché questi disturbi possono condividere una quantità di sintomi (per es., deliri di grandezza e persecutori, irritabilità, agitazione e sintomi catatonici), particolarmente all’esame trasversale e precocemente nel decorso. Contrariamente al Disturbo Bipolare I, la Schizofrenia, il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo Delirante sono tutti caratterizzati da periodi con sintomi psicotici in assenza di rilevanti sintomi affettivi. Altre utili considerazioni includono i sintomi di accompagnamento, il decorso precedente, e la storia familiare. Sintomi depressivi possono essere presenti durante Schizofrenia, Disturbo Delirante e Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, ma raramente sono sufficienti come numero, durata e pervasività per soddisfare i criteri per un Episodio Maniacale o un Episodio Depressivo Maggiore. Comunque, quando sono pienamente soddisfatti i criteri (o i sintomi rivestono un particolare significato clinico), si può fare una diagnosi di Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato oltre a quella di Schizofrenia, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.

Se è presente un’alternanza molto rapida (giorni) di sintomi maniacali e sintomi depressivi (per es., diversi giorni di sintomi maniacali franchi seguiti da diversi giorni di sintomi depressivi franchi) che non soddisfano i criteri di durata minima per un Episodio Maniacale o un Episodio Depressivo Maggiore, la diagnosi è Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato.

Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10

Oltre alle differenze nei criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale e per l’Episodio Depressivo Maggiore, la definizione ICD-10 della Sindrome Affettiva Bipolare (cioè, qualsiasi combinazione di episodi ipomaniacali, maniacali, misti e depressivi) non distingue tra Disturbo Bipolare I e Disturbo Bipolare II.

FONTE: DSM IV Tr

Un Episodio Maniacale è definito da un periodo durante il quale vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile. Questo periodo di umore anormale deve durare almeno 1 settimana (o meno se è necessaria l’ospedalizzazione) (Criterio A). Il disturbo dell’umore deve essere accompagnato da almeno tre sintomi addizionali di una lista che include autostima ipertrofica o grandiosità, ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli. Se l’umore è irritabile (anziché elevato o espanso), devono essere presenti almeno quattro dei sintomi sopra esposti (Criterio B). I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto, che è caratterizzato da sintomi sia dell’Episodio Maniacale che dell’Episodio Depressivo Maggiore presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno 1 settimana (Criterio C). Il disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una marcata compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione, oppure è caratterizzato dalla presenza di manifestazioni psicotiche (Criterio D). L’episodio non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga di abuso, un medicamento o altri trattamenti somatici per la depressione (per es., terapia elettroconvulsivante o light therapy) o della esposizione a una tossina. L’episodio non deve dipendere neanche dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., sclerosi multipla, tumore cerebrale) (Criterio E).

L’umore elevato di un Episodio Maniacale può essere descritto come euforico, insolitamente buono, allegro o elevato. Sebbene l’umore del soggetto possa risultare inizialmente contagioso per l’osservatore non coinvolto, esso viene riconosciuto come eccessivo da parte di coloro che conoscono bene la persona. La qualità espansiva dell’umore è caratterizzata da un entusiasmo incessante e indiscriminato per le interazioni interpersonali, sessuali o occupazionali. Ad esempio, la persona può iniziare spontaneamente conversazioni complesse con estranei in luoghi pubblici, oppure un agente di vendita può telefonare a casa di estranei al mattino presto per iniziare le vendite. Sebbene l’umore elevato sia considerato il sintomo caratteristico, il disturbo predominante dell’umore può essere l’irritabilità, particolarmente quando i desideri della persona vengono ostacolati. Frequentemente si osserva labilità dell’umore (per es., alternanza di euforia e irritabilità).

È tipicamente presente un’autostima ipertrofica, che va dalla fiducia in sé stesso priva di critica alla grandiosità marcata e può raggiungere proporzioni deliranti (Criterio B1). Gli individui possono dare consigli in materie di cui non hanno speciale conoscenza (per es., come dirigere le Nazioni Unite). Nonostante la mancanza di particolare esperienza o talento, l’individuo può intraprendere la scrittura di un romanzo o la composizione di una sinfonia o ricercare pubblicità per qualche invenzione priva di utilità. Sono comuni i deliri di grandezza (per es., avere una relazione particolare con Dio o con qualche personaggio pubblico del mondo politico, religioso o dello spettacolo).

Quasi invariabilmente vi è un ridotto bisogno di sonno (Criterio B2). Il soggetto si sveglia solitamente molte ore prima che di abitudine, sentendosi pieno di energie. Quando il disturbo del sonno è grave, l’individuo può andare avanti per giorni senza dormire e non sentirsi stanco.
L’eloquio maniacale è tipicamente pressante, ad alta voce, rapido e difficile da interrompere (Criterio B3). Gli individui possono parlare senza pausa, talvolta per ore e senza riguardo per il desiderio di comunicare degli altri. L’eloquio è talvolta caratterizzato da scherzosità, giochi di parole e banalità divertenti. L’individuo può diventare teatrale, con manierismi drammatici e canto. I suoni, piuttosto che le associazioni concettuali significative, possono governare la scelta delle parole (per assonanza). Se l’umore del soggetto è più irritabile che espansivo, l’eloquio può essere caratterizzato da lamentele, commenti ostili e sfuriate.
I pensieri dell’individuo possono correre, spesso, più velocemente di quanto possano essere articolati
(Criterio B4). Alcuni individui con Episodi Maniacali riferiscono che questa esperienza può essere rapportata al guardare due o tre programmi televisivi simultaneamente. Frequentemente, è presente fuga delle idee evidenziata da un flusso quasi continuo di eloquio accelerato, con bruschi cambiamenti di argomento. Ad esempio, un agente di vendita, che sta parlando di un affare potenziale che riguarda la vendita di computer, può passare a discutere dettagliatamente la storia del computer chip, la rivoluzione industriale o la matematica applicata. Quando la fuga delle idee è grave, l’eloquio può diventare disorganizzato e incoerente.
La distraibilità (Criterio B5) è evidenziata dall’incapacità di filtrare gli stimoli esterni irrilevanti (per es., la cravatta dell’intervistatore, i rumori di fondo o di conversazione o l’arredamento della stanza). Vi può essere una ridotta capacità di distinguere i pensieri pertinenti all’argomento da quelli che sono solo scarsamente rilevanti o chiaramente irrilevanti.
L’aumento di attività finalizzata spesso implica un’eccessiva pianificazione e partecipazione ad attività multiple (per es., sessuali, lavorative, politiche e religiose) (Criterio B6). È spesso presente un aumento della libido, delle fantasie e dei comportamenti sessuali. L’individuo può intraprendere simultaneamente diverse nuove avventure senza curarsi dei rischi apparenti o della necessità di completare in modo soddisfacente ogni avventura. Quasi invariabilmente vi è un aumento della socievolezza (per es., rinnovare vecchie conoscenze o chiamare amici o anche estranei a tutte le ore del giorno e della notte) senza riguardo per la natura intrusiva, prepotente e pretenziosa di queste interazioni. Gli individui spesso mostrano agitazione psicomotoria o irrequietezza, camminando avanti e indietro o sostenendo simultaneamente conversazioni multiple (per es., per telefono e di persona nello stesso tempo). Alcuni individui scrivono fiumi di lettere, trattando diversi argomenti, ad amici, a personaggi pubblici o ai media.
L’espansività, l’ottimismo ingiustificato, la grandiosità e la mancanza di giudizio spesso inducono ad un imprudente coinvolgimento in attività piacevoli, quali eccessi nel comprare, guida spericolata, investimenti in affari avventati e comportamento sessuale insolito per l’individuo, anche se queste attività possono avere conseguenze spiacevoli (Criterio B7). L’individuo può acquistare molti oggetti non necessari (per es., 20 paia di scarpe, costosi oggetti di antiquariato) senza avere il denaro per pagarli. Il comportamento sessuale insolito può includere infedeltà o incontri sessuali indiscriminati con sconosciuti. La compromissione che risulta dal disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una menomazione marcata nel funzionamento o da richiedere l’ospedalizzazione per proteggere l’individuo dalle conseguenze negative di azioni che risultano dalla scarsa capacità di giudizio (per es., perdite finanziarie, attività illegali, perdita del lavoro, comportamento aggressivo). Per definizione, la presenza di manifestazioni psicotiche durante un Episodio Maniacale comporta una compromissione marcata nel funzionamento (Criterio D).
Sintomi come quelli visti in un Episodio Maniacale possono essere dovuti agli effetti diretti di una terapia antidepressiva, terapia elettroconvulsivante, light therapy o medicamenti prescritti per altre condizioni mediche generali (per es., corticosteroidi). Tali manifestazioni non vengono considerate Episodi Maniacali e non comportano la diagnosi di Disturbo Bipolare (I o II). Ad esempio, se un soggetto con un Disturbo Depressivo Ricorrente sviluppa sintomi maniacali durante una terapia antidepressiva, l’episodio viene diagnosticato come Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze, con Manifestazioni Maniacali e la diagnosi non viene spostata da Disturbo Depressivo Maggiore a Disturbo Bipolare I. Vi è qualche evidenza che vi possa essere una “diatesi” bipolare in individui che sviluppano episodi di tipo maniacale in seguito ad un trattamento somatico per la depressione. Tali individui possono avere una maggiore probabilità di futuri Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali senza relazione con sostanze o trattamenti somatici per la depressione. Questo può essere una considerazione particolarmente importante nei bambini e negli adolescenti.

Manifestazioni e disturbi associati

Gli individui con Episodio Maniacale frequentemente non riconoscono di essere malati e oppongono resistenza al trattamento. Possono partire impulsivamente per altre città, perdendo i contatti con i familiari e con chi si prende cura di loro. Possono cambiare il vestiario, il trucco o l’aspetto personale per uno stile più seduttivo o drammaticamente vistoso per loro non caratteristico. Possono intraprendere attività che hanno un’impronta di disorganizzazione e bizzarria (per es., distribuzione di dolciumi, monete o consigli ai passanti). Il gioco d’azzardo e comportamenti antisociali possono accompagnare l’Episodio Maniacale. I principi etici possono essere trascurati anche da coloro che sono tipicamente molto coscienziosi (per es., un agente di cambio compra e vende azioni in modo inappropriato senza la conoscenza o il permesso da parte del cliente; uno scienziato si appropria di dati di altri). La persona può essere ostile e minacciare fisicamente gli altri. Alcuni individui, specialmente quelli con manifestazioni psicotiche, possono diventare aggressivi fisicamente o suicidi. Le conseguenze spiacevoli di un Episodio Maniacale spesso derivano dalla scarsa capacità di giudizio e dall’iperattività (per es., ospedalizzazione obbligatoria, difficoltà con la legge o gravi difficoltà finanziarie). Alla remissione dell’Episodio Maniacale, la maggior parte degli individui si rammarica per i comportamenti tenuti durante l’Episodio Maniacale. Alcuni individui riferiscono una maggiore acuità olfattiva, visiva e uditiva (per es., i colori appaiono molto brillanti). Quando sono presenti sintomi catatonici (per es., stupor, mutacismo, negativismo e assunzione di atteggiamenti posturali) può essere indicata la specificazione Con Manifestazioni Catatoniche. L’umore può passare rapidamente alla rabbia o alla depressione. I sintomi depressivi possono durare momenti, ore o più raramente giorni. Non infrequentemente sono presenti simultaneamente sintomi depressivi e sintomi maniacali. Se sono evidenti ogni giorno per almeno una settimana i criteri sia per l’Episodio Depressivo che per l’Episodio Maniacale, l’episodio è considerato un Episodio Misto. Quando si sviluppa un Episodio Maniacale, vi è spesso un aumento sostanziale nell’uso di alcool o di stimolanti, che può esacerbare o prolungare l’episodio.

Reperti di laboratorio associati Non è stato identificato alcun dato di laboratorio patognomonico di un Episodio Maniacale. Comunque, diversi dati di laboratorio sono risultati anormali in gruppi di individui con Episodi Maniacali rispetto ai soggetti di controllo. I dati di laboratorio degli Episodi Maniacali includono anormalità polisonnografiche, aumento della secrezione di cortisolo e assenza di nonsoppressione con desametazone. Vi possono essere anormalità che riguardano i sistemi neurotrasmettitoriali della norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina o acido gamma-amminobutirrico, come dimostrato da studi dei metaboliti dei neurotrasmettitori, del funzionamento recettoriale, della stimolazione farmacologica e della funzione neuroendocrina.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Le considerazioni culturali suggerite per gli Episodi Depressivi Maggiori sono pertinenti anche per gli Episodi Maniacali. Gli Episodi Maniacali negli adolescenti con maggior probabilità includono manifestazioni psicotiche e possono essere associati con assenteismo scolastico, comportamento antisociale, insuccesso scolastico o uso di sostanze. Una minoranza significativa di adolescenti sembra avere una storia di problemi comportamentali di vecchia data che precedono l’esordio di un Episodio Maniacale franco. Non è chiaro se questi problemi rappresentino un prodromo prolungato del Disturbo Bipolare o un disturbo indipendente. Vedi le sezioni corrispondenti dei testi per il Disturbo Bipolare I e per il Disturbo Bipolare II per le informazioni specifiche riguardanti il genere.

Decorso

L’età media di esordio per un primo Episodio Maniacale è all’inizio del primo ventennio, ma alcuni casi iniziano nell’adolescenza, ed altri dopo i 50 anni. Gli Episodi Maniacali tipicamente iniziano improvvisamente, con una rapida intensificazione dei sintomi in pochi giorni. Frequentemente gli Episodi Maniacali si presentano in seguito ad eventi psicosociali stressanti. Gli episodi di solito durano da poche settimane a diversi mesi e sono più brevi e più improvvisi rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori. In molti casi (50-60%), un Episodio Depressivo Maggiore precede o segue immediatamente un Episodio Maniacale, senza un periodo intercorrente di eutimia. Se l’Episodio Maniacale si verifica nel periodo postpartum, vi può essere un aumento del rischio di recidive nei periodi postpartum successivi ed è applicabile la specificazione Con Esordio nel Postpartum.

Diagnosi differenziale

Un Episodio Maniacale deve essere distinto da un Disturbo dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale. La diagnosi appropriata è Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale se il disturbo dell’umore è ritenuto conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale specifica (per es., sclerosi multipla, tumore cerebrale, sindrome di Cushing). Questa determinazione si basa su storia, dati di laboratorio o esame fisico. Se si giudica che i sintomi maniacali non siano la conseguenza fisiologica diretta della condizione medica generale, il Disturbo dell’Umore principale si registra sull’Asse I (per es., Disturbo Bipolare I) e la condizione medica generale si registra sull’Asse III (per es., infarto del miocardio). Un esordio tardivo di un primo Episodio Maniacale (per es., dopo i 50 anni) dovrebbe allarmare il clinico sulla possibilità di una eziologia medica generale o da sostanze.

Un Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze si distingue da un Episodio Maniacale perché si ritiene che una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento o l’esposizione ad una tossina) sia correlata eziologicamente al disturbo dell’umore. Sintomi analoghi a quelli osservati in un Episodio Maniacale possono essere precipitati da una droga di abuso (per es., i sintomi maniacali che si presentano solo nell’ambito di una intossicazione da cocaina dovrebbero essere diagnosticati come Disturbo dell’Umore Indotto da Cocaina, con Manifestazioni Maniacali, con Esordio Durante l’Intossicazione). Sintomi analoghi a quelli osservati in un Episodio Maniacale possono essere anche precipitati da trattamenti antidepressivi, come medicamenti, terapia elettroconvulsivante o light therapy. Anche tali episodi sono diagnosticati come Disturbi dell’Umore Indotti da Sostanze (per es., Disturbo dell’Umore Indotto da Amitriptilina, con Manifestazioni Maniacali; Disturbo dell’Umore Indotto da Terapia Elettroconvulsivante, con Manifestazioni Maniacali). Tuttavia, il giudizio clinico è essenziale per determinare se il trattamento è veramente causale o se un Episodio Maniacale primario stesse iniziando mentre la persona stava ricevendo il trattamento.

Gli Episodi Maniacali dovrebbero essere distinti dagli Episodi Ipomaniacali. Sebbene gli Episodi Maniacali e gli Episodi Ipomaniacali abbiano una identica lista di sintomi caratteristici, il disturbo negli Episodi Ipomaniacali non è sufficientemente grave da causare una compromissione marcata nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione. Alcuni Episodi Ipomaniacali possono evolvere in Episodi Maniacali franchi.

Gli Episodi Depressivi con umore irritabile predominante possono essere difficilmente distinguibili dagli Episodi Maniacali con umore irritabile o dagli Episodi Misti. Questa determinazione richiede una attenta valutazione clinica della presenza di sintomi maniacali. Se risultano soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore, quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana, questo costituisce un Episodio Misto.

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività e l’Episodio Maniacale sono caratterizzati entrambi da attività eccessiva, comportamento impulsivo, scarsa capacità di giudizio e negazione dei problemi.

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività si distingue da un Episodio Maniacale per il caratteristico esordio precoce (prima dei 7 anni), per il decorso cronico anziché episodico, la mancanza di esordi e remissioni relativamente netti e l’assenza di umore anormalmente espanso o elevato o manifestazioni psicotiche.

Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10

I criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per l’Episodio Maniacale contengono nove item, diversamente dai sette item del set di criteri nel DSM-IV; i due item addizionali sono rappresentati da marcata energia sessuale o indiscrezione e perdita delle normali inibizioni sociali. Comunque, il numero degli item richiesti dai criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 rimane lo stesso rispetto al DSM-IV (cioè, tre item se l’umore è euforico, quattro se è irritabile), il che rende probabile una diagnosi più inclusiva per gli Episodi Maniacali nell’ICD-10.

FONTE: DSM IV TR, Masson

Caratteristiche dell’episodio

La caratteristica essenziale di un Episodio Depressivo Maggiore è un periodo di almeno 2 settimane durante il quale è presente depressione dell’umore o perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività. Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile anziché triste. L’individuo deve anche presentare almeno altri quattro sintomi di una lista che includa alterazioni dell’appetito o del peso, del sonno e dell’attività psicomotoria; ridotta energia; sentimenti di svalutazione o di colpa; difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni; oppure ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria, pianificazione o tentativi di suicidio. Un sintomo, per condurre ad una diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore, deve essere di nuova comparsa o nettamente peggiorato rispetto allo stato premorboso del soggetto. I sintomi devono persistere per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno 2 settimane consecutive. L’episodio deve essere accompagnato da disagio o menomazione sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento, clinicamente significativi. Per alcuni individui, con episodi più lievi, il funzionamento può apparire normale, ma richiede uno sforzo marcatamente superiore.

L’umore in un Episodio Depressivo Maggiore viene spesso descritto dall’individuo come depresso, triste, senza speranza, scoraggiato o “giù di corda” (Criterio A). In alcuni casi la tristezza può essere inizialmente negata, ma in seguito si può far emergere durante il colloquio (per es., sottolineando che l’individuo sembra in procinto di piangere). In alcuni individui che lamentano di sentirsi “spenti”, di non avere sentimenti, o di sentirsi ansiosi, la presenza dell’umore depresso può essere dedotta dalla mimica e dal comportamento. Alcuni individui enfatizzano lamentele somatiche (per es., algie e dolori) piuttosto che riferire sentimenti di tristezza. Molti soggetti riferiscono o dimostrano un aumento dell’irritabilità (per es., rabbia persistente, una tendenza a rispondere agli eventi con scoppi di ira o a prendersela con gli altri, un esagerato senso di frustrazione di fronte a cose di poco conto). Nei bambini o negli adolescenti si può manifestare un umore irritabile o instabile piuttosto che triste o abbattuto. Questo quadro dovrebbe essere distinto dall’irritabilità di un bambino “viziato” quando viene frustrato.

La perdita di interesse o di piacere è quasi sempre presente, almeno in qualche misura. Gli individui possono riferire di sentirsi meno interessati agli hobby, di “non tenere a niente”, o di non provare divertimento in attività precedentemente considerate come piacevoli (Criterio A2). I familiari spesso notano il ritiro sociale o il rifiuto di occupazioni piacevoli (per es., un accanito giocatore di golf non gioca più, un bambino appassionato di calcio trova scuse per non praticarlo). In alcuni individui si riducono significativamente i

livelli precedenti di interesse o di desiderio sessuale.
L’appetito è di solito ridotto, e molti individui sentono di doversi sforzare di mangiare. Altri, in particolare in ambiente ambulatoriale, possono avere un appetito aumentato o ricercare cibi particolari (per es., dolci o altri carboidrati). Quando le alterazioni dell’appetito sono gravi (in qualunque direzione) vi può essere una perdita o un aumento di peso significativi, oppure, nei bambini, si può notare l’incapacità di raggiungere il peso previsto (Criterio A3).
L’insonnia è il disturbo del sonno più comunemente associato con l’Episodio Depressivo Maggiore (Criterio A4). Gli individui presentano tipicamente insonnia centrale (risvegli durante la notte con difficoltà a riprendere sonno), o insonnia terminale (risveglio precoce con incapacità di riprendere sonno). Si può anche verificare insonnia iniziale (difficoltà nell’addormentamento). Meno frequentemente gli individui presentano un eccesso di sonno (ipersonnia), sotto forma di prolungamento del sonno notturno o di aumento del sonno durante il giorno. Talvolta il disturbo del sonno rappresenta il motivo per cui gli individui richiedono il trattamento.
Le alterazioni psicomotorie includono agitazione (per es., incapacità di stare seduti, passeggiare avanti e indietro, stropicciarsi le mani; oppure tirarsi o sfregarsi la pelle, i vestiti, o altri oggetti), oppure rallentamento (per es., eloquio, pensiero e movimenti del corpo rallentati; aumento delle pause prima di rispondere; eloquio caratterizzato da riduzione in volume, inflessioni, quantità, o varietà di contenuti, o mutacismo) (Criterio A5). L’agitazione o il ritardo psicomotorio devono essere abbastanza gravi da poter essere osservati da parte di altri, e non rappresentare semplicemente una sensazione soggettiva.
Sono comuni riduzione dell’energia, astenia, faticabilità (Criterio A6). Il soggetto può riferire una continua stanchezza in mancanza di attività fisica. Anche i più piccoli compiti sembrano richiedere uno sforzo considerevole. Può essere ridotta l’efficienza nello svolgimento dei compiti. Ad esempio un individuo può lamentarsi del fatto che lavarsi e vestirsi al mattino sia faticoso e richieda un tempo doppio rispetto al solito.
Il senso di svalutazione o di colpa associato ad un Episodio Depressivo Maggiore può includere valutazioni negative irrealistiche del proprio valore o preoccupazioni di colpa, o ruminazioni su piccoli errori passati (Criterio A7). Tali individui spesso interpretano eventi quotidiani neutri o insignificanti come riprova di difetti personali e provano un esagerato senso di responsabilità riguardo ad eventi sfavorevoli. Ad esempio, un agente immobiliare può rimproverarsi di non riuscire a vendere anche quando ci sia stato un crollo generale del mercato e gli altri agenti immobiliari siano altrettanto incapaci di vendere. Il senso di svalutazione o di colpa può assumere proporzioni deliranti (per es., un individuo convinto di essere personalmente responsabile della povertà nel mondo). Il rimproverarsi di essere malati e di non riuscire ad assumersi responsabilità lavorative o interpersonali come conseguenza della depressione è molto comune e, se non delirante, non è considerato sufficiente a soddisfare questo criterio.
Molti individui riferiscono una compromissione della capacità di pensare, concentrarsi o prendere decisioni (Criterio A8). Possono apparire facilmente distraibili o lamentarsi di disturbi mnesici. Coloro che hanno compiti accademici o lavorativi che richiedono un impegno intellettivo sono spesso incapaci di funzionare in modo adeguato anche se hanno lievi problemi di concentrazione (per es., un programmatore di computer che non riesce più a svolgere compiti complessi ma precedentemente gestibili). Nei bambini una precipitosa riduzione dei voti può riflettere una scarsa concentrazione. Negli anziani con un Episodio Depressivo Maggiore, i disturbi della memoria possono rappresentare la lamentela principale e possono essere erroneamente interpretati come segni iniziali di demenza (“pseudodemenza”). Quando l’Episodio Depressivo Maggiore viene trattato con successo, i disturbi della memoria spesso scompaiono completamente. Comunque, in alcuni individui, particolarmente persone anziane, un Episodio Depressivo Maggiore può rappresentare la manifestazione iniziale di una demenza irreversibile.
Possono essere presenti frequentemente pensieri di morte, ideazione suicidaria o tentativi di suicidio (Criterio A9). Questi pensieri variano dalla convinzione che gli altri starebbero meglio se la persona fosse morta, a pensieri transitori, ma ricorrenti di suicidarsi, a piani effettivi specifici per compiere il suicidio. La frequenza,
l’intensità e la letalità di questi pensieri possono essere piuttosto variabili. Gli individui con minor rischio suicidario possono riferire pensieri transitori (1-2 minuti), ricorrenti (una o due volte a settimana). Gli individui a più grave rischio suicidario possono avere acquistato il materiale (per es., una corda o una pistola) da usare per il tentativo di suicidio e possono avere stabilito un luogo e un tempo in cui rimarranno da soli, così da poter realizzare il suicidio. Sebbene questi comportamenti siano statisticamente associati con i tentativi di suicidio e possano essere utili per identificare un gruppo a rischio elevato, molti studi hanno dimostrato che non è possibile prevedere con precisione se o quando un particolare individuo affetto da depressione tenterà il suicidio. Le motivazioni per il suicidio possono includere un desiderio di rinunciare a fronteggiare ostacoli percepiti come insormontabili o un desiderio intenso di porre fine ad uno stato emotivo estremamente doloroso che viene percepito dal soggetto come interminabile.

Non si fa diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore se i sintomi soddisfano i criteri per un Episodio Misto (Criterio B). Un Episodio Misto è caratterizzato da sintomi sia dell’Episodio Maniacale che dell’Episodio Depressivo Maggiore, presenti quasi ogni giorno per almeno una settimana.

Il grado di compromissione associato con un Episodio Depressivo Maggiore varia, ma, anche nei casi lievi, deve essere presente disagio clinicamente significativo o qualche interferenza nell’ambito sociale, lavorativo o in altre importanti aree del funzionamento (Criterio C). Se la compromissione è grave, il soggetto può
perdere la capacità di funzionare dal punto di vista sociale o lavorativo. In casi estremi, il soggetto può essere incapace di occuparsi della cura personale minima (per es., nutrirsi o vestirsi) o di mantenere l’igiene personale minima.

Un colloquio accurato è essenziale per fare emergere i sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore. Il colloquio può essere compromesso da difficoltà di concentrazione, compromissione della memoria o da una tendenza a negare, sminuire o dare giustificazioni ai sintomi. Possono essere particolarmente utili le notizie fornite da altri informatori per chiarire il decorso dell’attuale o precedente Episodio Depressivo Maggiore e per valutare se vi siano stati Episodi Maniacali o Ipomaniacali. Poiché l’inizio degli Episodi Depressivi Maggiori può essere graduale, un esame delle informazioni cliniche centrato sull’acme dell’episodio attuale può individuare, con maggiori probabilità, la presenza dei sintomi. La valutazione dei sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore è particolarmente difficile quando si presentano in un individuo portatore anche di una condizione medica generale (per es., cancro, ictus, infarto del miocardio, diabete). Alcuni item dell’Episodio Depressivo Maggiore sono identici ai segni e sintomi caratteristici di condizioni mediche generali (per es., la perdita di peso nel diabete non trattato, l’astenia nel cancro). Tali sintomi dovrebbero indirizzare verso un Episodio Depressivo Maggiore eccetto quando risultino chiaramente e completamente spiegati da una condizione medica generale. Ad esempio, la perdita di peso in una persona con colite ulcerosa che presenta aumento della peristalsi e scarsa ingestione di cibo non dovrebbe indirizzare verso un Episodio Depressivo Maggiore. D’altro lato, quando sono presenti tristezza, sentimenti di colpa, insonnia o perdita di peso in un soggetto con recente infarto del miocardio, ogni sintomo dovrebbe indirizzare verso un Episodio Depressivo Maggiore, poiché questi non sono chiaramente e completamente spiegati dagli effetti fisiologici dell’infarto del miocardio. Analogamente, quando i sintomi sono chiaramente dovuti ad allucinazioni o deliri incongrui con l’umore (per es., una riduzione di peso di 15 Kg conseguente al rifiuto di mangiare per la convinzione delirante che il cibo sia avvelenato) questi sintomi non indirizzano verso un Episodio Depressivo Maggiore.

Per definizione, un Episodio Depressivo Maggiore non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga (per es., nel contesto di una Intossicazione Alcoolica o Astinenza da Cocaina), agli effetti collaterali di farmaci o trattamenti (per es., steroidi) o all’esposizione a una tossina. Analogamente l’episodio non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo) (Criterio D). Inoltre, se i sintomi esordiscono nei due mesi successivi alla perdita di una persona cara e non persistono oltre questi due mesi sono generalmente considerati effetto del Lutto, a meno che siano associati con una marcata compromissione funzionale o includano pensieri di svalutazione, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio (Criterio E).

Manifestazioni e disturbi associati

Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati. Gli individui con un Episodio Depressivo Maggiore presentano frequentemente facilità al pianto, irritabilità, tendenza a rimuginare, ruminazione ossessiva, ansia, fobie, preoccupazione eccessiva per la salute fisica e lamentele somatiche (per es., cefalee o dolori articolari, addominali o altri). Durante un Episodio Depressivo Maggiore alcuni individui hanno Attacchi di Panico con andamento tale da soddisfare i criteri per il Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia). Nei bambini si può avere ansia di separazione. Alcuni individui riferiscono difficoltà nelle relazioni strette, rapporti sociali meno soddisfacenti o difficoltà nel funzionamento sessuale (per es., anorgasmia nelle donne o disfunzione dell’erezione nell’uomo). Possono essere presenti problemi coniugali (per es., divorzio), problemi occupazionali (per es., perdita del lavoro), problemi scolastici (per es., marinare la scuola, insuccesso scolastico), Abuso di Alcool o di Altre Sostanze o aumento di utilizzo dei servizi medici. La conseguenza più grave dell’Episodio Depressivo Maggiore è il tentativo di suicidio o il suicidio. Il rischio di suicidio è particolarmente elevato per gli individui con manifestazioni psicotiche, con una storia di precedenti tentativi di suicidio, con una storia familiare di suicidio o con uso di sostanze concomitante. Vi può essere anche un aumento della frequenza di morte prematura per condizioni mediche generali. Gli

Episodi Depressivi Maggiori spesso seguono eventi stressanti psicosociali (per es., morte di una persona amata, separazione dal coniuge, divorzio). La nascita di un figlio può far precipitare un Episodio Depressivo Maggiore, in tal caso si annota la specificazione Ad Esordio nel Postpartum.

Reperti di laboratorio associati Non è stato identificato alcun dato di laboratorio patognomonico di un Episodio Depressivo Maggiore. Comunque, sono stati rilevati diversi dati anormali di laboratorio in gruppi di individui con Episodio Depressivo Maggiore rispetto ai soggetti di controllo. Sembra che le stesse anormalità di laboratorio siano associate con un Episodio Depressivo Maggiore indipendentemente dal fatto che l’episodio sia parte di un Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), Bipolare I o Bipolare II. La maggior parte delle anormalità di laboratorio sono dipendenti dallo stato (influenzate dalla presenza o assenza di sintomi depressivi), ma alcuni dati possono precedere l’esordio dell’episodio o persistere dopo la sua remissione. È più probabile che i test di laboratorio siano anormali negli episodi con manifestazioni melancoliche o psicotiche e negli individui più gravemente depressi.

Anomalie EEG del sonno possono essere evidenti nel 40-60% dei pazienti ambulatoriali e fino al 90% dei pazienti ricoverati con un Episodio Depressivo Maggiore. I dati polisonnigrafici più frequentemente associati includono: 1) disturbi della continuità del sonno, come prolungamento della latenza del sonno, aumento dei risvegli intermittenti e risveglio precoce al mattino; 2) riduzione degli stadi 3 e 4 NREM di sonno (sonno a onde lente), con uno spostamento dell’attività ad onde lente dal primo periodo NREM; 3) ridotta latenza REM (movimenti rapidi oculari) (durata ridotta del primo periodo NREM); 4) aumento dell’attività fasica REM (il numero dei movimenti oculari effettivi durante il REM) e 5) aumento della durata del sonno REM nella prima parte della notte. Vi sono dati secondo cui queste anomalie del sonno possono persistere dopo la remissione clinica o precedere l’esordio dell’Episodio Depressivo Maggiore iniziale fra i soggetti ad alto rischio per un Disturbo dell’Umore (per es., familiari di primo grado di soggetti con Disturbo Depressivo Maggiore).
La fisiopatologia di un Episodio Depressivo Maggiore può interessare la disregolazione di certi neurotrasmettitori, che includono la serotonina, la norepinefrina, la dopamina, l’acetilcolina e i sistemi dell’acido gamma-aminobutirrico. Vi sono prove a favore anche di alterazioni di diversi neuropeptidi, che includono l’ormone di rilascio della corticotropina. In alcuni soggetti depressi sono state osservate alterazioni ormonali, che comprendono la secrezione elevata di glucocorticoidi (per es., elevati livelli urinari di cortisolo libero o non soppressione da desametazone del cortisolo plasmatico) e risposta attenuata a vari test di stimolo dell’ormone della crescita, dell’ormone tireo-stimolante e della prolattina. Le tecniche di visualizzazione cerebrale funzionale documentano alterazioni nel flusso ematico e nel metabolismo cerebrali in alcuni soggetti, che includono aumento del flusso cerebrale nelle regioni limbica e paralimbica e ridotto flusso
cerebrale nella corteccia prefrontale laterale. La depressione che inizia in età avanzata si associa ad
alterazioni della struttura cerebrale, che includono i cambiamenti vascolari periventricolari. Tuttavia, nessuno di questi cambiamenti è presente in tutti i soggetti con Episodio Depressivo Maggiore, né alcuna particolare alterazione è specifica per la depressione.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

La cultura può influenzare l’esperienza e la comunicazione dei sintomi della depressione. L’attenzione alla specificità etnica e culturale nella manifestazione dei sintomi dell’Episodio Depressivo Maggiore può ridurre la sottodiagnosi o le diagnosi erronee. Ad esempio, in alcune culture, la depressione può essere ampiamente esperita in termini somatici, piuttosto che con tristezza e senso di colpa. L’esperienza depressiva può essere espressa come problema di “nervi” o cefalea (nelle culture Latine e Mediterranee), di debolezza, stanchezza o “squilibrio” (nelle culture Cinese e Asiatica), problemi di “cuore” (nelle culture Medio-Orientali) o di “cuore infranto” (tra gli Hopi). Queste manifestazioni combinano caratteristiche dei Disturbi Depressivi, di Ansia e Somatoformi. Le culture possono anche differire per quanto riguarda i giudizi sull’importanza di esperire o esprimere disforia (per es., l’irritabilità può provocare più preoccupazione rispetto alla tristezza o al ritiro sociale). Esperienze culturalmente specifiche (per es., paura di essere colpito da malocchio o stregato, sensazioni di “calore alla testa” o di vermi o formiche striscianti, o sentimenti vividi di essere visitato dai morti) devono essere distinte da allucinazioni o deliri veri e propri che possono far parte di un Episodio Depressivo Maggiore, Con Manifestazioni Psicotiche. È anche d’obbligo che il clinico non metta abitualmente da parte un sintomo semplicemente perché viene visto come “normale” per una cultura.

I sintomi nucleari di un Episodio Depressivo Maggiore sono gli stessi per bambini e adolescenti, sebbene vi siano dati che suggeriscono che l’importanza dei sintomi caratteristici possa cambiare con l’età. Alcuni sintomi come le lamentele somatiche, l’irritabilità e il ritiro sociale sono particolarmente comuni nei bambini, mentre il rallentamento psicomotorio, l’ipersonnia e i deliri sono meno comuni in età prepuberale che nell’adolescenza ed età adulta. Nei bambini prepuberi gli Episodi Depressivi Maggiori si presentano più frequentemente accompagnati da altri disturbi mentali (specialmente Disturbi con Comportamento Dirompente, Disturbi da Deficit di Attenzione, Disturbi d’Ansia) piuttosto che isolati. Negli adolescenti, gli episodi depressivi maggiori sono frequentemente associati con i Disturbi con Comportamento Dirompente, Disturbi da Deficit di Attenzione, Disturbi d’Ansia, Disturbi Correlati a Sostanze e Disturbi dell’Alimentazione. Negli adulti più anziani possono essere particolarmente evidenti i sintomi cognitivi (per es., disorientamento, perdita della memoria e distraibilità).

Le donne hanno un rischio significativamente più elevato di sviluppare Episodi Depressivi Maggiori in qualche momento della loro vita, con le differenze maggiori riscontrate in studi condotti negli Stati Uniti ed in Europa. Questo aumentato rischio differenziale emerge durante l’adolescenza e può coincidere con l’esordio della pubertà. Dopo di essa, una percentuale significativa di donne riferisce un peggioramento dei sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore alcuni giorni prima dell’esordio delle mestruazioni. Gli studi indicano che gli episodi depressivi sono presenti con una frequenza doppia nelle donne rispetto agli uomini. Vedi le sezioni corrispondenti dei testi sul Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I e Disturbo Bipolare II per informazioni specifiche sul genere.

Decorso

I sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore si sviluppano generalmente nel corso di giorni o settimane. Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e sintomi depressivi lievi, può protrarsi da settimane

a mesi prima dell’esordio dell’Episodio Depressivo Maggiore completo. Anche la durata dell’Episodio Depressivo Maggiore è variabile. Un episodio non trattato tipicamente dura 4 mesi o più, indipendentemente dall’età di esordio. Nella maggior parte dei casi, vi è una remissione completa dei sintomi e il funzionamento ritorna ai livelli premorbosi. In una proporzione significativa di casi (forse il 20-30%), possono persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore e possono essere associati con menomazione o disagio di qualche tipo (in tal caso può essere annotata la specificazione In Remissione Parziale). La remissione parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore sembra essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi successivi. In alcuni individui (5-10%) continuano a risultare soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per l’Episodio Depressivo Maggiore (in tal caso può essere annotata la specificazione Cronico).

Diagnosi differenziale

Un Episodio Depressivo Maggiore deve essere distinto da un Disturbo dell’Umore dovuto ad una Condizione Medica Generale. Se si giudica che il disturbo dell’umore sia la diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale specifica (per es., sclerosi multipla, ictus, ipotiroidismo) la diagnosi appropriata sarebbe Disturbo dell’Umore dovuto ad una Condizione Medica Generale. Questa determinazione si basa sulla storia, i dati di laboratorio o l’esame fisico. Se sono presenti sia un Episodio Depressivo Maggiore che una condizione medica generale, ma si giudica che i sintomi depressivi non siano la conseguenza fisiologica diretta della condizione medica generale, viene registrato sull’Asse I il Disturbo dell’Umore principale (per es., Disturbo Depressivo Maggiore) e la condizione medica generale viene registrata sull’Asse III (per es., infarto del miocardio). Questo sarebbe il caso, ad esempio, se l’Episodio Depressivo Maggiore fosse considerato la conseguenza psicologica dell’essere affetti da una condizione medica generale o se non vi fosse alcuna relazione eziologica tra l’Episodio Depressivo Maggiore e la condizione medica generale.

Un Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze si distingue da un Episodio Depressivo Maggiore sulla base del giudizio che una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o una tossina) sia eziologicamente in relazione con il disturbo dell’umore. Ad esempio, l’umore depresso che si presenta soltanto nel contesto di una astinenza da cocaina sarebbe diagnosticato come Disturbo dell’Umore Indotto da Cocaina, con Manifestazioni Depressive, con Esordio Durante la Astinenza.

Nelle persone anziane è spesso difficile determinare se i sintomi cognitivi (per es., disorientamento, apatia, difficoltà a concentrarsi, perdita della memoria) siano causati più da una demenza o da un Episodio Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente). Sono utili per questa determinazione una valutazione medica accurata, una valutazione dell’esordio del disturbo, la sequenza temporale dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia e la risposta al trattamento. Le condizioni premorbose dell’individuo possono aiutare a distinguere un Episodio Depressivo Maggiore dalla demenza. Nella demenza vi è di solito una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive, mentre l’individuo con Disturbo Depressivo Maggiore con maggior probabilità presenta condizioni premorbose relativamente normali e un declino cognitivo improvviso associato con la depressione.

Può essere difficile distinguere gli Episodi Depressivi Maggiori con un umore irritabile prevalente dagli Episodi Maniacali con umore irritabile o dagli Episodi Misti. Questa distinzione richiede una attenta valutazione clinica della presenza di sintomi maniacali. Se vengono soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore (eccetto la durata di 2 settimane) quasi ogni giorno per almeno un periodo di una settimana, questo costituisce un Episodio Misto.

Distraibilità e bassa tolleranza alle frustrazioni possono essere presenti sia nel Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività che nell’Episodio Depressivo Maggiore; se vengono soddisfatti i criteri per entrambi, oltre al Disturbo dell’Umore può essere diagnosticato anche il Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività. Comunque il clinico deve stare attento a non diagnosticare un Episodio

Depressivo Maggiore in bambini con Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività che presentano una alterazione dell’umore caratterizzata da irritabilità invece che da tristezza o da perdita degli interessi.

Un Episodio Depressivo Maggiore che si presenta in risposta ad un evento stressante psicosociale si distingue da un Disturbo dell’Adattamento Con Umore Depresso per il fatto che nel Disturbo dell’Adattamento non vengono soddisfatti i criteri completi per l’Episodio Depressivo Maggiore. Dopo la perdita di una persona amata, anche se i sintomi depressivi sono sufficienti per durata e per numero a soddisfare i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore, essi dovrebbero essere attribuiti al Lutto piuttosto che ad un Episodio Depressivo Maggiore, a meno che persistano per più di 2 mesi o includano una compromissione funzionale marcata, preoccupazioni patologiche di autosvalutazione, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Infine, periodi di tristezza rappresentano un aspetto connaturato all’esperienza umana. Questi periodi non dovrebbero essere diagnosticati come Episodio Depressivo Maggiore, a meno che vengano soddisfatti i

criteri per gravità (cinque sintomi su nove), durata (la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno per almeno due settimane) e disagio o compromissione clinicamente significativi. La diagnosi Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato può essere appropriata per manifestazioni di umore depresso con compromissione significativa che non soddisfino i criteri per la durata e la gravità.

Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10

I Criteri Diagnostici per la Ricerca dell’ICD-10 contengono 10 item, diversi dagli item del DSM-IV (il calo dell’autostima è separato dai sentimenti di colpa inappropriati). L’ICD-10 fornisce set di criteri separati per ogni livello di gravità di un Episodio Depressivo Maggiore: una soglia di 4 sintomi su 10 definisce Lieve, 6 sintomi su 10 definisce Moderato e 8 sintomi su 10 definisce Grave. Inoltre l’algoritmo diagnostico differisce poiché è richiesto che vi siano almeno 2 dei seguenti 3 sintomi: umore depresso, perdita di interesse e ridotta energia, per gli episodi depressivi lievi e moderati, e tutti e 3 per gli episodi depressivi gravi. Gli episodi con manifestazioni psicotiche dell’ICD-10 escludono i sintomi di primo rango e i deliri bizzarri.