È un disturbo che rientra nel gruppo dei disturbi da dolore sessuale (vedi Sessualità, disturbi della), caratterizzato da una contrazione muscolare involontaria e dolorosa del terzo esterno della vagina che interferisce con l’attività sessuale. È un disturbo, insieme con la dispareunia , che deve essere differenziato dalle forme su base organica, soprattutto se isolato e non associato ad altro quadro psichiatrico, ad esempio un disturbo d’ansia, con conseguente comportamento evitante della sessualità.

Nervo misto sensitivo-motorio. Le fibre sensitive conducono la sensibilità generale della faringe e della laringe; la porzione motoria trae origine dal nucleo ambiguo, mentre la componente viscero-effettrice (parasimpatica) si diparte dal nucleo efferente dorsale. Il nervo nel suo complesso fuoriesce dal cranio attraversando il forame giugulare insieme al X e al XI paio di nervi cranici, scende nel collo posizionandosi dorsalmente ai grossi vasi ed entra quindi nel torace.

I nervi cranici inferiori, e in particolar modo il vago, sono coinvolti nel controllo della deglutizione e della fonazione. Le lesioni del vago determinano una paralisi del velo palatino della faringe e della laringe; la paralisi unilaterale del velo palatino è asintomatica mentre, invece, quando la paralisi è bilaterale la voce assume un timbro nasale e vi è rigurgito dei liquidi dal naso durante la deglutizione.

Anche la paralisi unilaterale della faringe è asintomatica, mentre una paresi bilaterale produce una disfagia e un’abolizione del riflesso faringeo; nella paralisi laringea unilaterale la voce tende a essere disfonica e la corda vocale è in posizione intermedia.

Le lesioni vagali sopranucleari non hanno rilievo clinico, mentre le alterazioni a sede nucleare sono frequenti (tumori, patologie vascolari, siringomielia, malattie del motoneurone, poliomielite e polineuropatie, neoplasie primitive e secondarie della base cranica), come pure le compressioni in sede cervicale o mediastinica (tumori, linfoadenopatie). Talvolta, le lesioni si estendono anche al simpatico cervicale (s. di Bernard-Horner ipsilaterale).

L’acido 2-n-propilpentanoico è un acido grasso a catena ramificata, originalmente sintetizzato da Burton nel 1882 e poi introdotto in terapia antiepilettica nel 1964 da Carraz in Francia. È un farmaco ad ampio spettro di efficacia in ogni forma di epilessia, sia generalizzata sia parziale, nonché nelle forme miocloniche infantili e adolescenziali e nella profilassi delle convulsioni febbrili. Può anche essere impiegato come stabilizzatore del tono dell’umore.

Nei classici test anticonvulsivanti, il VPA protegge contro le crisi indotte da pentametilentetrazolo e dalla soglia massima da elettroshock (MES) e ciò in accordo con il suo effetto riconosciuto contro le crisi corticoreticolari sia tonico-cloniche. È probabile che esistano più meccanismi di azione per spiegarne lo spettro di attività e di questi il principale sarebbe la facilitazione del tono GABAergico nella sostanza nera. È stato anche postulato un effetto sulla neurotrasmissione eccitatoria. Infine, alcuni metaboliti (tra cui il 2-en-VPA) spiegherebbero la prolungata azione protettiva terapeutica.

A causa della sua breve vita media (8-12 ore), dà luogo ad ampie oscillazioni delle concentrazioni plasmatiche (range terapeutico: 40-100 µg/ml). Il volume di distribuzione è di 0,5-0,42 l/Kg e la clearance varia (in adulti con epilessia) da 0,009 l/kg/ora a 0,018 l/kg/ora.

È legato pressoché totalmente alle proteine plasmatiche (90%) e nel tessuto cerebrale se ne riscontra solo una minima parte di quella plasmatica (rapporto 0,1-0,5). È probabile che l’uptake cerebrale avvenga mediante il sistema di trasporto per i monocarbossilati.

I livelli plasmatici del VPA sono diminuiti da carbamazepina, fenobarbital e difenilidantoina, mentre il VPA aumenta sensibilmente i livelli di fenobarbital (sino al 70%). Il farmaco, inoltre, causa una diminuita clearance della lamotrigina con conseguente aumento della sua concentrazione plasmatica.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, l’iperammoniemia è comune, anche in assenza di disfunzione epatica ed è la conseguenza della produzione renale di ione ammonio o dell’inibizione dell’eliminazione di azoto attraverso l’inibizione della sintesi ureica. Un’epatotossicità fatale è rara, ma possibile (1 su 10.000 casi), soprattutto in bambini al di sotto di 3 anni. Sono anche stati descritti casi di stupore e coma. È stato riportato un aumento dell’incidenza di mielomeningocele in nati da madre in terapia con VPA, ma la frequenza (1-2%) è simile a quella attesa nei casi in cui sia già presente in altri membri della prole.

Policitemia vera caratterizzata da splenomegalia, eritrocitosi, leucocitosi e piastrinosi. L’esordio è graduale, ma il decorso è cronico e lentamente progressivo. I sintomi sono determinati dall’aumento di volume e viscosità del sangue.

Il quadro clinico è rappresentato da sintomi correlati all’aumento di viscosità e alla diminuita perfusione cerebrale: cefalea, tinnito, alterazioni del visus, vertigini soggettive e oggettive, sonnolenza, torpore psichico e confusione mentale. Sono poi presenti prurito, cianosi, eritrosi del volto, gotta, splenomegalia, frequenti episodi trombotici e notevole incidenza di ulcere gastriche o duodenali.

Il più tipico dato di laboratorio è l’elevata concentrazione emoglobinica.

I pazienti che non ricevono terapia sopravvivono 2 anni circa, mentre con i salassi la sopravvivenza arriva a 10-12 anni.

Infiammazione dei vasi sanguigni spesso segmentale, generalizzata oppure localizzata. Costituisce il processo patogenetico alla base delle lesioni di numerose malattie e sindromi reumatiche. Alla maggior parte di queste condizioni viene attribuita un’eziologia di tipo autoimmune, con la partecipazione in misura variabile dei meccanismi sia umorale sia cellulare. Il modello patogenetico più accreditato è quello della patologia da immunocomplessi. Gli immunocomplessi precipitano nelle pareti vasali, con conseguente attivazione della cascata complementare e rilascio di fattori chemiotattici per i polimorfonucleati (PMN) che poi infiltrano le pareti vasali e liberano enzimi litici; il danno viene poi amplificato dalla formazione del complesso terminale del complemento e dall’attivazione del sistema chinina-callicreina, con induzione di un incremento della permeabilità vascolare che innesca un circolo vizioso capace di perpetuare ulteriormente il danno. Questo modello non è però applicabile a tutte le forme di vasculite e, per lo meno nelle forme granulomatose deve essere considerata l’implicazione di un meccanismo cellulo-mediato.

L’eziologia delle vasculiti è molto varia, i quadri istopatologici conseguenti sono invece simili a prescindere dalla causa che li ha determinati. Il processo infiammatorio è spesso segmentale, con focolai sparsi di intensa flogosi e il restante albero vascolare normale. Il processo infiammatorio tende a distruggere la lamina elastica interna della parete vasale e si conclude con fibrosi e ipertrofia dell’intima. L’ispessimento dell’intima, oppure la formazione di un trombo parietale, può in un secondo momento portare a un’occlusione vasale.

Di solito, queste patologie vengono classificate in base alla grandezza e alla localizzazione del vaso principalmente colpito.

Le vasculiti cerebrali sono manifestazioni cliniche associate a numerose malattie e talvolta possono anche divenire causa di ischemie cerebrali (gli ictus ischemici di origine vasculitica si verificano principalmente nei giovani). Il quadro clinico è espressione delle caratteristiche genetiche e immunologiche dell’ospite ed è in rapporto al tipo di vaso colpito e ai distretti preferibilmente interessati. I sintomi neurologici possono complicare il decorso di un’affezione sistemica oppure rappresentare le manifestazioni di esordio della malattia. L’interessamento del sistema nervoso centrale (SNC) può realizzarsi in maniera diffusa o focale. Le forme diffuse si caratterizzano per comparsa di cefalea, disturbi cognitivo-comportamentali e turbe psichiatriche di marca distimica o psicotica. Nel caso, invece, di forme focali si ha la comparsa acuta di sintomi e segni di deficit neurologici focali, in genere preceduti o associati a manifestazioni epilettiche generalizzate. Il sistema nervoso periferico (SNP) è spesso coinvolto e, anzi, spesso il suo interessamento è la causa delle manifestazioni cliniche di esordio della patologia.

L’insorgenza di un evento neurologico ictale in un individuo che non presenti segni di cardiopatia o aterosclerosi, soprattutto se in un bambino o in un giovane, deve sempre indurre all’esclusione di un’eventuale vasculite localizzata al SNC o al SNP.

Talvolta, i pattern sierologici di queste patologie sono molto caratteristici (artrite reumatoide, LES, crioglobulinemia) e allora sarà sufficiente eseguire banali esami ematochimici e test immunologici, nonché procedere a una valutazione liquorale e a uno studio neurofisiologico (EEG ed EMG), neuroradiologico e neuropatologico. In alcuni casi, l’angiografia cerebrale può addirittura essere diagnostica (quando cioè sono interessati vasi cerebrali di grosso calibro), anche se nella maggior parte delle circostanze è addirittura inutile perché la lesione è localizzata in corrispondenza di vasi di piccolo calibro, non valutabili con le tecniche angiografiche. La diagnosi di certezza è sempre comunque neuropatologica (biopsia cerebrale).

Nella poliarterite nodosa si può avere un interessamento sia del SNC sia del SNP. L’angioite granulomatosa allergica di Churg-Strauss è una vasculite necrotizzante sistemica con caratteristica ipereosinofilia periferica. Nella granulomatosi di Wegener l’interessamento neurologico si verifica in una percentuale di casi che oscilla tra il 23% e il 50% e in genere è rappresentato da neuropatie centrali o periferiche che esordiscono, in forma acuta o subacuta, principalmente a carico del II, III, IV e VI paio di nervi cranici. Nelle microangioiti, vasculiti sistemiche a prevalente interessamento cutaneo, l’incidenza di manifestazioni neurologiche è poco rilevante. L’arterite temporale di Horton è una vasculite che interessa le arterie di medio e grosso calibro; coinvolge in genere uno o più rami della carotide, ma soprattutto l’arteria temporale superficiale. La sintomatologia è contrassegnata da cefalea associata al rilievo obiettivo di un’arteria temporale dolente ispessita e con evidente turgore edematoso; in una fase successiva l’arteria può anche occludersi. Talvolta, si osserva una claudicatio della masticazione, ma la complicanza più temibile è l’insorgenza di amaurosi da neuropatia ottica ischemica. L’arterite di Takayasu è invece una vasculite stenosante che interessa principalmente l’arco aortico e le arterie che da esso prendono origine. I sintomi e i segni di compromissione neurologica sono frequenti e possono rappresentare le manifestazioni di esordio in un numero rilevante di casi. L’esordio può essere acuto (TIA o stroke) oppure la malattia può evolvere in maniera progressiva; sintomi aspecifici di ipoafflusso, quali cefalea o vertigini, sono quasi sempre presenti, mentre i segni di deficit focale ricorrono meno frequentemente. I disturbi visivi sono invece presenti nella maggior parte dei pazienti.

Nella m. di Behçet le complicanze neurologiche riguardano esclusivamente il SNC e si verificano nel 10-30% dei casi: si possono osservare meningoencefaliti, sindromi piramidali, paralisi pseudobulbari, mieliti trasverse o crisi epilettiche; frequente è la compromissione troncoencefalica o cerebellare con insorgenza di una sindrome cerebello-piramidale. Una vasculite del SN centrale o periferico può essere infine una complicazione di neoplasie, malattie infettive o connettiviti.

Nonostante l’estremo polimorfismo clinico, le vasculiti sono verosimilmente sottese da una serie di meccanismi immunologici comuni. Pertanto, la terapia sarà principalmente di tipo immunosoppressivo, basata sulla somministrazione di corticosteroidi (prednisone), talvolta associati a citotossici (ciclofosfamide).

Le malattie cerebrovascolari rappresentano un raggruppamento clinico che include: gli attacchi ischemici transitori (transient ischemic attack, TIA) , lo stroke (termine generico assimilabile agli equivalenti ictus o, per fare riferimento alla medicina del secolo scorso, colpo apoplettico, e che include l’infarto cerebrale [o ischemia] , l’emorragia cerebrale , e l’emorragia subaracnoidea), la demenza multinfartuale (vedi Demenze) e l’encefalopatia ipertensiva (Classification of Cerebrovascular Disease III, 1990).

Nel complesso, le malattie cerebrovascolari sono le patologie neurologiche certamente più frequenti, rappresentando peraltro la terza causa di morte nei Paesi occidentali e la prima causa di invalidità.

Le forme cliniche riscontrabili sono numerose, ma certamente tra esse le due categorie cliniche più rilevanti sono l’ictus e l’attacco ischemico transitorio; parimenti rilevante, per lo meno dal punto di vista epidemiologico, è la demenza multinfartuale, che però per le sue caratteristiche cliniche viene ascritta al capitolo delle demenze.

Il corteo sintomatologico che caratterizza sia l’ictus ischemico sia l’attacco ischemico transitorio è sovrapponibile; queste due entità cliniche sono piuttosto distinguibili in base a un criterio di durata, poiché, mentre i deficit neurologici focali nel caso del TIA sono reversibili entro, in genere, un tempo di 24 ore, nell’ischemia cerebrale persistono certamente oltre le 24 ore e, anche quando l’episodio non esita nel decesso del paziente, non vanno quasi mai incontro a una completa restitutio ad integrum.Nell’80% dei casi, l’ictus è provocato da un infarto cerebrale e nel restante 20% da emorragie (cerebrali nel 10-15% circa degli ictus ed emorragie subaracnoidee nel rimanente 5%).

La diagnosi differenziale tra ictus ischemico e ictus emorragico è possibile principalmente grazie all’ausilio della neuroradiologia: mentre, infatti, la TC non è informativa in questi casi se non dopo 4-5 giorni, la RM permette di dirimere tale quesito fin dalle prime ore.

Vi sono poi episodi contrassegnati da una sintomatologia neurologica deficitaria focale di origine ischemica che regredisce (come nel caso del TIA), ma dopo un tempo nettamente superiore alla 24 ore; questi TIA protratti (anche oltre 1-2 settimane) si risolvono infatti con un recupero pressoché completo o, comunque, con una sintomatologia residua senza significato funzionale. La denominazione di questi quadri nella letteratura internazionale corrisponde ai termini RIA (Reversible Ischemic Attack) o RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit).