Una quota rilevante di soggetti trattati per depressione maggiore ricorrente non ottiene una risposta soddisfacente alla terapia. Si stima infatti che, tra i pazienti che ricevono una cura adeguata, solo il 30% raggiunga una remissione sintomatologica dopo il primo trattamento antidepressivo e il 50% dopo due diverse terapie. La depressione resistente al trattamento costituisce quindi una condizione clinica piuttosto comune e di estrema rilevanza, tenendo conto che la persistenza di sintomi depressivi incrementa significativamente la morbilità, il deficit di funzionamento e il rischio di suicidio.
Il concetto di depressione resistente al trattamento, attualmente intesa come “fallimento nell’ottenere la remissione sintomatologica dopo due trattamenti con farmaci antidepressivi a dosaggi e per tempi adeguati”, è stato introdotto nel 1974 e da allora diverse ricerche sono state condotte per definire meglio questa condizione in termini clinici e neurobiologici e valutare le possibili opzioni terapeutiche.
Diversi studi hanno identificato alcuni fattori clinici associati ad un aumentato rischio di resistenza, tra cui comorbilità con condizioni psichiatriche (disturbi d’ansia, disturbi di personalità, abuso di sostanze) e mediche e manifestazioni psicopatologiche dell’episodio (depressone melanconica, presenza di sintomi psicotici). Altri studi si sono inoltre focalizzati sull’analisi di associazione tra il profilo di risposta al trattamento e polimorfismi di geni candidati, tra cui prevalentemente molecole coinvolte nella trasmissione monoaminergica, riportando alcuni risultati significativi. Ad oggi non sono tuttavia disponibili specifici predittori di risposta/resistenza al trattamento antidepressivo, pertanto la farmacologia clinica rimane una disciplina fortemente basata sull’attenta valutazione e registrazione degli effetti dei farmaci e della loro variabilità senza avere presupposti biologici su cui basare il percorso diagnostico-terapeutico.
Per quanto riguarda le strategie di trattamento della depressione resistente, di competenza specialistica, sono attualmente contemplate diverse opzioni, di tipo sia farmacologico sia non farmacologico. Queste ultime in particolare hanno ricevuto una crescente attenzione negli ultimi anni.
Approcci farmacologici
Sostituzione
In generale nei pazienti che non ottengono una buona risposta dopo un trattamento di sei settimane con dosaggi adeguati di antidepressivo è indicata la sostituzione del farmaco. Le strategie di sostituzione spesso implicano il passaggio a una molecola con diverso meccanismo d’azione, tuttavia vi sono evidenze favorevoli anche per sostituzione con un farmaco all’interno della stessa classe. I tassi di remissione ottenuti attraverso la sostituzione farmacologica, seppur variabili a seconda della molecola e tra i vari studi, sono relativamente alti per il primo switch (dal 40% al 90%), si riducono al 20-30% al secondo e decrescono ulteriormente ai successivi.
Potenziamento
Il potenziamento con un secondo antidepressivo rappresenta una valida opzione terapeutica nei casi in cui sia stata ottenuta una risposta parziale con il primo trattamento antidepressivo. La scelta del secondo antidepressivo si deve orientare su una molecola con differente meccanismo d’azione, valutando attentamente le interazioni farmacologiche. Tra le molecole più comunemente utilizzate in associazione a SSRI o SNRI vi sono bupropione e mirtazapina, mentre l’utilizzo di antidepressivi triciclici è piuttosto limitato a causa dei rischi legati ai meccanismi di interazione.
Negli ultimi 10 anni, diversi studi hanno valutato l’utilizzo di antipsicotici di seconda generazionecome strategia di potenziamento, osservando una più rapida riduzione dei sintomi e un tasso di remissione del 50% circa. I farmaci più comunemente utilizzati sono olanzapina, risperidone e quetiapina e il dosaggio medio è significativamente inferiore a quello indicato come antipsicotico. Questa associazione è di solito discretamente tollerata, e i principali effetti collaterali sono di tipo metabolico.
Sia i sali di litio sia l’ormone tiroideo T3 sono consigliati come potenzianti nei soggetti che non raggiungono una piena risposta alla terapia antidepressiva. L’utilizzo del litio, piuttosto diffuso da numerosi anni, sembra incrementare la probabilità di risposta di 3 volte rispetto al solo trattamento antidepressivo, mentre i dati sull’ormone tiroideo, meglio tollerato, sono meno consistenti.
Lamotrigina è indicata come opzione di potenziamento nelle linee guida per il trattamento della depressione resistente, tuttavia sono necessari ulteriori studi controllati per poter meglio definire l’efficacia.
Recentemente sono inoltre state prese in considerazione terapie alternativecon molecole naturali, che sono state riscontrate essere ridotte nell’organismo in corso di depressione, tra cui acidi grassi omega 3, folati e S-adenosilmetionina.
FONTE: L’articolo completo è disponibile su Neuroinfo.it, il nuovo canale online di riferimento per le principali patologie neuropsichiatriche, realizzato da Elsevier, in collaborazione con il prof. Claudio Mencacci, direttore del Dipartimento di Neuroscienze dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli di Milano. Sito web: http://www.neuroinfo.it
Per approfondire: Mathys M, Mitchell BJ. Targeting treatment-resistant depression. J Pharm Practice 2011;24:520-33.
Schosser A, Serretti A, Souery D, et al. European Group for the Study of Resistant Depression (GSRD) – Where have we gone so far: Review of clinical and genetic findings. Eur Neuropsychopharmacol 2012;22:453-68.
Work Group on Major Depressive Disorder. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder, third edition. http://www.psychiatryonline.com
