La prevalenza del disturbo bipolare (di tipo I o II) si assesta intorno al 2% della popolazione adulta e supera il 5% se si considerano anche le forme sottosoglia. Il decorso è caratterizzato da frequenti episodi depressivi, maniacali o misti, spesso condizionanti un importante scadimento funzionale.
Sebbene gli episodi depressivi e/o maniacali vengano tradizionalmente descritti come autolimitanti e a prognosi favorevole, diversi studi longitudinali hanno documentato l’impatto negativo di questo disturbo sulla qualità di vita, con interferenza significativa sulle relazioni interpersonali, nella sfera lavorativa e sociale e in ambito familiare. È stato inoltre osservato che molti pazienti presentano deficit cognitivi, che persistono anche nelle fasi di normotimia. In particolare, l’esordio precoce (entro i 18 anni di età) è associato a un decorso più sfavorevole e a un elevato tasso di comorbilità sia psichiatrica (disturbi di personalità, alcolismo, dipendenza da sostanze e disturbi d’ansia), sia medica (patologie cardiovascolari, sindrome metabolica, disturbi endocrini), che influenza negativamente la prognosi.
È di fondamentale importanza stabilire precocemente la diagnosi, sin dal primo episodio (spesso a polarità depressiva), per poter effettuare una corretta terapia e presa in carico del paziente. Proprio in virtù delle caratteristiche e del decorso tipici del disturbo bipolare, il trattamento vero e proprio è necessariamente quello stabilizzante e preventivo, che si pone l’obiettivo di bloccare la tendenza a ripresentare nel tempo fasi di malattia e di agire anche sulla disabilità correlata al disturbo.
La terapia farmacologica deve chiaramente tenere conto del momento in cui viene applicata, poiché gli obiettivi sono diversi nelle diverse fasi della malattia. In fase acuta, alla terapia stabilizzante vengono normalmente associati farmaci antidepressivi o antipsicotici, secondo la polarità dell’episodio, che devono essere sospesi una volta raggiunta la remissione. Infatti sembra ormai appurato che gli i farmaci antidepressivi possono precipitare una mania e che i farmaci antipsicotici possono indurre un’alterazione dell’umore prevalentemente in termini depressivi. Inoltre la destabilizzazione dell’umore dovuta a cause iatrogene può portare a un’accelerazione della frequenza dei cicli o all’insorgenza di sintomi subsindromici.
La terapia profilattica di mantenimento prevede l’utilizzo di stabilizzatori dell’umore, definizione che include oltre ai sali di litio diversi farmaci antiepilettici e antipsicotici efficaci nel ridurre la ricorrenza di malattia. Il litio è attualmente considerato il gold standard nella profilassi del disturbo bipolare: diverse metanalisi forniscono una forte evidenza sull’efficacia preventiva del litio, paragonato agli altri farmaci, maggiormente nell’episodio maniacale rispetto a quello depressivo, con un impatto significativo sulla prognosi. La terapia con litio aumenta significativamente le percentuali di guarigione sintomatica e di ripresa del lavoro, riducendo al 30% le ricadute di malattia a 5 anni. Sebbene la maggior parte delle controindicazioni al litio sia relativa piuttosto che assoluta, è necessario effettuare una corretta anamnesi medica prima di iniziare il trattamento e valutare periodicamente alcuni esami di laboratorio. Sono considerate terapie di prima linea anche lamotrigina, in particolare nei soggetti affetti da disturbo bipolare di tipo II, valproato, generalmente molto ben tollerato, e l’antipsicotico olanzapina.
Le terapie di seconda linea includono carbamazepina, indicata in presenza di mania con manifestazioni atipiche, diversi antipsicotici atipici, tra cui risperidone e quetiapina, e le politerapie. Sebbene le associazioni di più farmaci siano un’opzione per pazienti non responder alle terapia di prima linea, non sono attualmente disponibili revisioni sistematiche che confrontino l’efficacia delle diverse strategie. Come trattamento di terza linea è proposta clozapina, che è risultata efficace nella prevenzione delle ricadute, mostrando anche un effetto sulla riduzione del tasso di suicidi.
Come avviene, seppure in misura minore, per altre malattie croniche, anche i pazienti bipolari mal sopportano l’idea di dover assumere quotidianamente farmaci per un tempo indefinito, e spesso si riscontrano problemi di compliance. Le cause di sospensione della terapia possono essere molteplici: presenza di effetti collaterali scarsamente tollerati, ricadute depressive (durante le quali il farmaco viene tendenzialmente investito del senso di inutilità) o maniacali (il paziente giudica il farmaco superfluo o inappropriato alla propria condizione di benessere), condizionamento negativo operato da un ambiente carico di pregiudizi, ecc. Per favorire l’adesione allo schema terapeutico è pertanto necessario tenere conto di tutti questi fattori e informare adeguatamente il paziente.
La terapia farmacologica rappresenta sicuramente un caposaldo nel trattamento del disturbo bipolare ed è imprescindibile. Tuttavia, date le caratteristiche del decorso parzialmente invalidante, la frequente persistenza di sintomi residui e la presenza di comorbilità, la gestione a lungo termine del paziente deve necessariamente basarsi su un approccio di tipo integrato che preveda anche interventi psicosociali. Tra questi, la terapia psicoeducazionale, che insegna al paziente come riconoscere i segni precoci di ricaduta, fornisce strategie per la gestione dei sintomi residui e sottolinea il ruolo fondamentale delle corrette abitudini di vita, svolge un ruolo chiave. Spesso risulta indicato affiancare anche una vera e propria psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale e/o una terapia familiare, date le frequenti crisi in ambito familiare secondarie ai comportamenti correlati al disturbo. L’associazione di interventi psicosociali alla terapia farmacologica è utile per favorire la compliance alla terapia e ridurre l’impatto dei sintomi residui, contribuendo a un più globale recupero funzionale e migliorando la prognosi generale a lungo termine.
Per approfondire
Altamura AC, Lietti L, Dobrea C, et al. Mood stabilizers for patients with bipolar disorder: the state of the art. Expert Rev Neurother 2011;11:85-99.
Miklowitz DJ. Functional impairment, stress, and psychosocial intervention in bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep 2011;13:504-12.
Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009;11:225-55.
FONTE: L’articolo completo è disponibile su Neuroinfo.it, il nuovo canale online di riferimento per le principali patologie neuropsichiatriche, realizzato da Elsevier, in collaborazione con il prof. Claudio Mencacci, direttore del Dipartimento di Neuroscienze dell’Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli di Milano. Sito web: http://www.neuroinfo.it
