Il dovere della psichiatria di proteggere i pazienti e la collettività nei paesi anglosassoni e Italia

Fin dove si estende il dovere di cura di uno psichiatra verso il proprio paziente? In Gran Bretagna e Stati Uniti, si estende anche su terze persone.
Il dovere di proteggere richiede che la violenza di un paziente sia prevedibile; in tal caso sussiste il dovere di controllo. Ma ovviamente il dovere di avvertire decade qualora la vittima della violenza non sia riconoscibile in anticipo. Il concetto di prevedibilità (joreseeability) è definito come "una ragionevole anticipazione che un danno o un’offesa siano con probabilità il risultato di una certa azione o omissione".
In generale comunque, si deve sempre verificare che: una specifica vittima identificabile sia in pericolo probabile e imminente per la minaccia di un’azione contemplata da un paziente psichiatrico; il danno oltre a essere imminente deve essere potenzialmente grave; il paziente deve costituire un pericolo per una persona e non per una proprietà. Il terapeuta dovrebbe prendere decisioni clinicamente giustificate.
L’ospedalizzazione è la modalità per attuare il dovere di proteggere e il dovere di controllo; essa può essere volontaria o involontaria.
L’ospedalizzazione coatta (commitment: mandato di incarcerazione) è prevista qualora pazienti psichiatrici rappresentino un pericolo per se stessi o per altri nel loro ambiente; alcuni Stati americani la prevedono anche se un paziente non è in grado di prendersi adeguatamente cura di sé (secondo la dottrina dello Stato parens patriae) .
Quattro sono le procedure di ricovero riconosciute:
1. informale (volontario e deciso dal paziente);
2. volontario (se la visita psichiatrica conferma la necessità di un trattamento);
3. temporaneo (involontario, durata massima di 15 giorni, per casi di emergenza o per pazienti senili deteriorati: il ricovero è proposto da un medico e convalidato da un altro, esattamente come in Italia);
4. coatto (involontario, durata di 60 giorni, per tendenze suicidarie od omicide; richiesto da un parente, il ricovero è deciso da due medici; il paziente può rivolgersi a un giudice, che se ritiene può ordinare la dimissione).
In Gran Bretagna viene utilizzata l’ospedalizzazione coatta per lunghi periodi, soprattutto per la diagnosi di disturbo psicopatico, definito "un disturbo persistente o una disabilità mentale che sfocia in condotte aggressive o gravemente irresponsabili". Tuttavia, la legge prevede il cosiddetto "criterio di trattabilità" (accertato da due medici), cioè: nel caso di un disturbo psicopatico il ricovero deve poter alleviare o prevenire il deterioramento delle condizioni psichiche. In caso contrario (untreatability); il paziente deve essere dimesso indipendentemente dalla pericolosità.
Perciò, i più recenti progetti di legge si propongono di creare nuove strutture per una nuova categoria di pazienti "persone pericolose con gravi disturbi di personalità" (DSPD), che attualmente si stima siano circa 2400 soggetti. Tali pazienti sarebbero "più propensi a commettere un reato che può arrecare alla vittima gravi conseguenze fisiche o psicologiche, da cui difficilmente si potrà riprendere"; ciò per la legge rende possibile la "detenzione" involontaria senza limiti di tempo.
Ritornando alla situazione americana, quali sono le implicazioni cliniche dei doveri legali richiesti allo psichiatra? In primo luogo, la valutazione attenta del caso; lo psichiatra deve porsi le seguenti domande: il paziente è pericoloso per gli altri? Se è così, il pericolo è legato a una grave malattia mentale? Il rischio è imminente? Le vittime della potenziale violenza del paziente, sono identificabili? Successivamente, il medico deve considerare quali misure protettive sono più idonee, anche secondo la legge. L’ospedalizzazione, volontaria o coatta, è l’ intervento più idoneo nel caso di un elevato rischio di violenza. In altri casi può essere sufficiente avvertire la vittima, a scapito però della segretezza alla base della relazione terapeutica.
In ogni caso, se chiamato a testimoniare, il clinico deve fornire al giudice e alla giuria tutte le informazioni riguardanti la valutazione del paziente violento e la scelta del trattamento effettuato.
In caso di denuncia verso un medico da parte di un paziente o della famiglia di una vittima, viene solitamente interpellato uno psichiatra forense al fine di verificare se il clinico in questione, avendo un dovere di protezione verso terzi, abbia condotto o no un’adeguata valutazione del rischio e abbia preso in considerazione le adeguate misure protettive.
E in Italia quali sono i doveri dello psichiatra in merito al dovere di proteggere il paziente e terze persone? Viste le recenti sentenze che hanno condannato psichiatri per i reati commessi dai propri pazienti verso terzi o per il suicidio di propri pazienti, lo scenario è molto simile a quello dei paesi anglosassoni, pur in mancanza di una legge chiara sul dovere dello psichiatra di proteggere il paziente e la collettività.
(Fonte: Ugo Fornari, "La responsabilità professionale dello psichiatra", Centro Scientifico Editore, 2006)