«La legge 180 è stata un´operazione di grande valore. Del manicomio veniva fatto un uso perverso e liberticida del paziente da giustificarne la chiusura. La soluzione di Basaglia non è stata però sufficiente ed incorreva in due errori che hanno avuto riflessi negativi nella assistenza psichiatrica: a) Il suo presupposto ideologico per cui la malattia mentale sarebbe il risultato di un abnorme rapporto dell´individuo con la società non teneva conto che la psicosi si sviluppa nelle primissime relazioni del bambino con la madre e l´ambiente in cui cresce ed è, pertanto, la famiglia, e non la società nel suo insieme, responsabile della sofferenza mentale di un individuo; b) Il rifiuto della psicoanalisi e la negazione della psichiatria come scienza medica capace di prendersi cura di un malato di mente, specie se affrontato precocemente».
Da ciò risulta che non è pensabile riaffidare alla famiglia uno psicotico che ha trovato proprio nella famiglia, fin dall´infanzia, le cause del suo disturbo. Non è, però, neanche possibile affidarlo sic et simpliciter al territorio, dove riceve quasi esclusivamente delle terapie farmacologiche.
«La soluzione migliore ci viene dalla Germania. Qui sono stati creati, sia a livello universitario che ospedaliero, istituti di psicoterapia e psicoanalisi o istituti specializzati in malattie psicosomatiche dove, in day hospital, si praticano cure farmacologiche, psicoterapiche, psicoanalitiche, di lavoro-terapia, arte-terapia, musico-terapia. In questo ambito il paziente viene seguito tutto il giorno con varie modalità terapeutiche di contenimento che hanno come finalità quella di reinserirlo, dopo un adeguato periodo, nella società e nel sistema lavorativo – In Germania questa organizzazione è a carico del sistema assicurativo pubblico che paga sia quote elevate di sedute annuali che altre forme di terapia istituzionalizzata e privata. Non si tratta, come è evidente, di ricreare ospedali psichiatrici ma istituzioni nuove, fondate sull´assistenza giornaliera, 7 giorni su 7, dove il paziente sia trattato con assoluta dignità e competenza. In tal modo, inoltre, si liberano le famiglie da un peso insostenibile»
Prof. Mauro Mancia, professore emerito di neurofisiologia alla Statale di Milano,
Intervista a uno psichiatra italiano all’estero
Sono uno psichiatra, membro del Royal College degli Psichiatri, e lavoro a Londra nel campo della psichiatria d’emergenza da due anni. In Inghilterra il “risk assessment” dei pazienti e’ uno dei punti cardine del trattamento in psichiatria.
In UK il modello di Risk assessment si basa su 4 grandi punti. La valutazione del rischio correlato alla persona (risk to self), il rischio verso gli altri, il rischio che il paziente incorre da parte degli altri (risk from others) e il generale rischio globale che mette a repentaglio la salute del paziente psichiatrico.
Perche’ e’ cosi’ importante utilizzare il risk assessment durante l’esame psichico di un paziente?
Poiche’ valutando le aree di rischio, si possono mettere in atto dei piani di trattamento disegnati specificamente su ogni paziente.
E con una semplice scala di rischio si ha un quadro piu’ chiaro del tipo/tipologia di pazienti ricoverati.
Naturalmente tutto questo risulta possibile se ci sono strutture e soprattutto personale qualificato e “trained”.
Il sovraffollamento dei reparti psichiatrici e’ un problema globale, non solo in Italia, ma anche qui in Inghilterra, e io che lavoro in un’area metropolitana come Londra, posso dire che la situazione a volte risulta difficile.
Quello che a mio parere dovrebbe essere valutato nel nostro sistema di salute mentale e’ la riduzione dei ricoveri ed il contemporaneo potenziamento dei servizi nel territori, con dei team costituiti da Medici psichiatri, infermieri specializzati, assistenti sociali specializzati e altre figure di sostegno, che riescano a provvedere nella “comunita’” un livello di cura che riduca l’ospedalizzazzione.
In inghilterra esistono quelli che si chiamano Home Treatment Teams. Sono dei teams specializzati che vanno anche due o tre volte al giorno a casa del paziente pr monitorarlo, dargli la terapia, offrire supporto, di modo tale da ridurre il rischio di ricadute e quindi un ricovero.
Sappiamo infatti bene che spesso bastano solo pochi giorni di ricovero psichiatrico perche’ un paziente stia meglio e possa ritornare alla sua vita a casa.
Certo detta cosi’ puo’ sembrare una cosa semplice, ma non lo e’, soprattutto in Italia.
Mi farebbe piacere organizzare incontri per scambi di esperienza e cultura nel nostro campo.
In fede,
Dott. Vincenzo Giordano
Psichiatry Specialty Registrar
Royal London and Barts Psychiatry Training programme
Royal London Hospital, Whitechapel, London
Tel. +447877510888
La legge inglese in materia di Salute Mentale
In Inghilterra la Legge che regola gli accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori (come da noi la legge quadro 180 emanata 30 anni fa) è il Mental Health Act, è stata emanata nel 1983 e viene riveduta e migliorata ogni anno.
Come sono regolati nel Regno Unito, i trattamenti sanitari volontari e obbligatori?
L’ammissione in ospedale è prevista in tre diverse situazioni: per osservazione, per terapia ed in caso di urgenza.
1. Admission for assessment (osservazione):
della durata di 28 giorni, è rivolta al paziente che soffre di disturbo mentale di natura o gravità tali che legittimino il ricovero per osservazione, e quando questo sia giustificato nell’interesse proprio del paziente, della sua salute o per la protezione degli altri.
2. Admission for treatment (terapia):
le singole forme di disturbo mentale devono essere specificate, non essendo possibile che un paziente venga ammesso in ospedale sulla semplice motivazione che egli è disturbato o mentalmente incapace; il disturbo mentale deve espressamente essere di natura e gravità tali da far apparire il ricovero come l’unico metodo di cura appropriata. I presupposti per il ricovero per trattamento in ospedale sono dunque:
a. che l’interessato soffra di malattia mentale, psicopatie che facciano ritenere appropriato un trattamento in regime di degenza;
b. se si ritiene probabile che tale trattamento possa alleviare le condizioni del paziente o prevenirne un deterioramento;
c. quando è necessario per la sua salute o la sicurezza altrui che il paziente sia sottoposto al trattamento, e non si possa provvedere altrimenti, con un ricovero volontario.
L’istanza è presentata dai congiunti più prossimi del paziente (coniuge, figli, genitori, fratelli, altri parenti di grado più lontano) o da un Assistente sociale (Approved Social Worker) che ha, comunque, l’obbligo di avvisare questi, se possibile. In ogni modo, il richiedente deve aver visto personalmente il paziente nei 14 giorni precedenti la formulazione dell’istanza.
La proposta deve essere accompagnata dal certificato di due medici, uno dei quali “riconosciuto” dall’Autorità Sanitaria Regionale, ed iscritto ad appositi registri (Approved Doctor), che abbiano esaminato il paziente o congiuntamente o ciascuno per proprio conto (in questo caso, tra le due visite non devono intercorrere più di 5 giorni), intendendosi per visita un approfondito colloquio ed un’accurata osservazione dell’interessato.
La durata del ricovero è prevista per un massimo di 6 mesi, eventualmente rinnovabili su proposta del Responsabile Medical Officer dell’ospedale, il quale, comunque, deve riesaminare la necessità del ricovero dopo 4 mesi, quindi, se il paziente è ancora degente, dopo 10 mesi.
La dimissione del paziente può essere disposta dal Responsabile Medical Officer, dal direttore dell’ospedale, d’ufficio, o su richiesta dei congiunti più prossimi dell’interessato, salvo che ne sia stata accertata la pericolosità. In quest’ultimo caso, i parenti possono proporre ricorso al Mental Health Review Tribunal, nell’interesse del paziente, entro 28 giorni dalla comunicazione del rifiuto di dimissione. Al paziente è invece consentito il ricorso allo stesso organo giurisdizionale, entro 6 mesi dal ricovero.
3. Admission in emergency:
può essere richiesta dai congiunti più prossimi o da un Assistente Sociale che abbiano, comunque, visto il malato nelle precedenti 24 ore.
Il presupposto è che via sia urgente necessità di ricoverare un paziente a causa del suo disturbo mentale grave al punto da mettere in pericolo la sua stessa salute o la sicurezza altrui.
Il paziente deve essere condotto in ospedale entro 24 ore dall’esame clinico che, in tale particolare caso, può essere limitato ad un solo medico, purché, possibilmente, questo già conosca il paziente; si tratterà, quindi, generalmente, del medico di famiglia.
Il ricovero è disposto per un massimo di 72 ore (decorrenti dal momento dell’ingresso in ospedale), dopodiché il paziente deve essere dimesso, salvo non intervenga un secondo certificato medico che, unito al primo, evidenzia la necessità di proseguire il ricovero. Non esiste alcuna possibilità di ricorso.
Per garantire i diritti del paziente ricoverato contro la sua volontà il Mental Health Act del 1983 prevede un organo speciale ed indipendente. In ognuna delle 14 zone (più una per il Galles) in cui è articolato il National Health Service è istituito un Mental Health Review Tribunal, allo scopo di consentire una revisione della “detenzione” del paziente e dare un diritto di appello contro il ricovero obbligatorio.
Il Mental Health Review Tribunal è composto da lay members, con esperienza di servizi sociali, da medical members, di solito consulenti psichiatri, e da legal members, con esperienza giuridico-forense, nominati dal Presidente della Camera dei Lords (Lord Chancellor) . Il diritto di istanza al Mental Health Review Tribunal spetta al paziente o ai parenti più prossimi, con diritto all’assistenza legale, nel caso di admission for assesment entro 14 giorni dal ricovero, mentre nel caso di admission for treatment entro 6 mesi dall’inizio della degenza. Se, in quest’ultimo caso, il paziente non esercita il suo diritto entro i 6 mesi, il direttore dell’ospedale ha l’obbligo di avvisare il Mental Health Review Tribunal, che procederà d’ ufficio.
Al Tribunale è riconosciuto un potere discrezionale circa la dimissione del paziente. Questa viene disposta direttamente se viene accertato che esso non presenta condizioni cliniche tali da legittimare il ricovero, o quando la degenza non appare giustificata dall’interesse della salute del paziente o della protezione degli altri.
In assenza di un termine fissato dalla legge, si può ragionevolmente presumere che il Tribunale debba procedere senza indugio sia all’esame del caso che all’audizione dell’ interessato e di chi ha presentato la richiesta di ricovero.
(Fonte: A. Fioritti, Leggi e salute mentale, CSE, 2002)
