L’ingenua inesperienza di Basaglia e la furbizia maliziosa dei manager

Contenzione, stanze di isolamento o letti a forma di gabbia sono diffusi e normali, nel vecchio continente. L’Oms però guarda al «modello italiano»: perché l’unico criterio di intervento, per la legge 180, è il bisogno di cura del paziente e non la sua pericolosità sociale
Da tempo in Europa si lavora alla definizione di leggi e norme che proteggano dignità e diritti dei pazienti psichiatrici: già nel 2000, la Commissione europea sulla psichiatria ha presentato un Libro bianco che annunciava le linee guida per un nuovo strumento legale del Consiglio di Europa sul trattamento sanitario obbligatorio [tso]. Cinque anni dopo, il Rapporto della Conferenza ministeriale europea dell’Organizzazione mondiale della sanità [Oms], in un allegato dal titolo «Salute mentale: affrontare le sfide, costruire le soluzioni», ribadiva la necessità di promuovere trattamento e accesso volontari ai servizi psichiatrici. L’Oms auspicava dunque che il consenso libero e informato costituisse la base del trattamento e della riabilitazione per la maggior parte delle persone con disturbi mentali, lasciando alle misure coercitive uno spazio limitato a circostanze molto specifiche. Sottolineava inoltre come la legge italiana cosiddetta «180» fosse un vero e proprio modello, a partire dalla rete di servizi territoriali e istituzioni sanitarie integrate, in alternativa ai vecchi istituti psichiatrici. Secondo l’Oms, questa via garantisce ai pazienti la possibilità di reintegrarsi nella società. Pochi mesi dopo, una nuova pubblicazione della Commissione europea [«Migliorare la salute mentale della popolazione. Verso una strategia sulla salute mentale per l’Unione europea»] esplicitava il proposito di lanciare un dibattito su scala continentale.
Una progressiva armonizzazione legislativa dell’Europa sulla salute mentale sembra dunque inevitabile, ma per il momento le differenze prevalgono sui tratti comuni. Ovunque, però, continua a esistere l’ospedale psichiatrico, luogo separato dove trattare un grande numero di pazienti acuti. Spesso, certo non sempre, si tratta di un ospedale psichiatrico «umanizzato» e «moderno». Ma nella civile Europa del nord, ad esempio, contenzione, stanze di isolamento o letti a forma di gabbia sono diffusi e «normali». Ovunque meno che in Italia, dove a legge 180, che il mondo ci invidia e che qualcuno vorrebbe cancellare, impone che i reparti di psichiatria [con non più di quindici letti] facciano parte dei normali ospedali.

L’evoluzione, nel corso degli ultimi quarant’anni, delle legislazioni sul trattamento sanitario obbligatorio, in Europa e negli Stati uniti, è influenzata da specificità nazionali da un lato e dalla contestazione della seconda metà degli anni Sessanta dall’altro. Si apriva allora la grande stagione della critica alle istituzioni psichiatriche, della riscoperta dell’autonomia e dei diritti del paziente. Iniziato negli Stati uniti e poi in Gran Bretagna, con la costruzione delle prime comunità di pazienti, il processo si è rapidamente – e in forme molteplici – esteso all’Europa continentale.
In Europa esiste oggi una pluralità di meccanismi legali preposti alla regolazione dei trattamenti involontari. Ciò nonostante, è possibile individuare una caratteristica fondamentale che distingue [o accomuna] i diversi sistemi adottati, nelle condizioni che devono essere soddisfatte per praticare il trattamento sanitario obbligatorio [in pratica, la somministrazione di farmaci e il ricovero coatti]. Prima del 1969 la maggior parte delle leggi consegnava infatti al medico competenze esclusive nella decisione e nell’applicazione di trattamenti obbligatori: era quello che Mariagrazia Giannichedda ha definito il «patto tra psichiatria e Stato». In quell’anno la California introdusse un nuovo criterio: la persona deve essere costretta ad assumere farmaci e al ricovero se «pericolosa per sé o per gli altri». Da allora, questo modello è stato adottato in tutti gli Usa e nella quasi totalità degli stati europei, con le rilevanti eccezioni di Italia, Spagna e Svezia.
Concepito inizialmente come garanzia, nelle sue concrete applicazioni tale criterio appare caratterizzato dalla necessità di proteggere dalle conseguenze della malattia mentale tanto i pazienti quanto [e forse soprattutto] la società. Francia, Germania [dove la sanità, anche mentale, è competenza delle singole regioni] e Olanda hanno per esempio fatto questa scelta.
È di grande importanza sottolineare le ambiguità insite nella stessa nozione di «pericolo»: Irlanda e Cipro adottano ad esempio una definizione talmente larga da accettare come condizione la possibilità che la persona manifesti comportamenti «non accettati dalla comunità».
Italia, Spagna e Svezia, si diceva, hanno scelto invece una strada completamente diversa: la sola condizione ammessa qui è il bisogno di cura del paziente. Questo determina un’azione immediata da parte di uno psichiatra o comunque di un medico, che spesso può risolvere una situazione critica senza ricorrere all’ammissione obbligatoria. Una delle principali ragioni per l’introduzione del bisogno di trattamento era, lo ricordiamo, proprio il tentativo di fondare la relazione medico-paziente sull’obbligo «morale» di curare e su un impegno politico alla protezione della salute del cittadino, in alternativa all’obbligo legale di punire l’individuo e di proteggere la società. Con il vantaggio, come in particolare in Italia, di non lasciare alcuno spazio nel processo di decisione delle misure di emergenza a figure non mediche, come per esempio magistratura e forze dell’ordine.
La legislazione di Danimarca, Finlandia, Gran Bretagna, Grecia, Irlanda e Portogallo ammette entrambe le possibilità ed è interessante rilevare come anche in questo caso sia il criterio del pericolo a risultare dominante.
Chi decide però il trattamento? Nella maggior parte dei casi la responsabilità della proposta di ricovero o trattamento obbligatorio è lasciata alle autorità mediche. Generalmente il medico [che può anche non essere uno psichiatra] deve esaminare il paziente e decidere se proporre o meno il ricovero coatto. Talvolta, come in Italia, sono richiesti i pareri di due medici indipendenti, quasi sempre sono necessari l’opinione o il certificato di più di un esperto.
Quasi sempre però l’ultima parola spetta a giudici, procuratori o sindaci, con l’eccezione di Danimarca, Finlandia, Irlanda e Svezia, dove la decisione finale è presa da uno psichiatra o da un’altra figura medica del Sistema sanitario.
Occorre comunque ricordare che a regole simili possono in realtà corrispondere pratiche cliniche concrete estremamente differenti. In Olanda per esempio di norma il giudice si reca personalmente in ospedale ed esamina il paziente prima di esprimere il suo accordo o meno, in Italia il sindaco ha un ruolo per lo più formale, e la decisione è in realtà presa da uno psichiatra o da un medico del Sistema sanitario nazionale.
L’intervallo tra la proposta e l’attuazione effettiva del ricovero è generalmente breve, ma nella stessa Unione europea può arrivare persino a quindici giorni.
A variare in maniera impressionante è piuttosto la durata massima consentita per trattamenti e ricoveri obbligatori medesimi: mantenendo lo sguardo sull’Europa, si va dai sette giorni dell’Italia agli incredibili due anni del Belgio. Talvolta essa non è neppure specificata [è il caso in Danimarca, Francia, Portogallo e Spagna] e in tutti i casi il trattamento può essere prolungato e stipulato a intervalli da un giudice o da altre autorità per periodi che possono andare da sette giorni a dodici mesi.
In alcuni paesi, infine, la decisione di porre un paziente in breve detenzione per cause di emergenza è presa da autorità distinte da quelle competenti per i casi ordinari. Per esempio a Parigi [diversamente dal resto della Francia] la polizia può in piena autonomia decidere il ricovero di una persona.
Come è naturale aspettarsi, il coinvolgimento dell’autorità giudiziaria e di polizia è accompagnato dalla possibilità per i pazienti di avere rappresentanti o tutori legali, ma l’efficacia di tali misure resta molto dubbia, in particolare per le fasce meno abbienti della popolazione.
Sorprendentemente [o forse niente affatto] una valutazione comparativa dell’efficacia delle differenti misure è resa estremamente difficile dalla vergognosa scarsità e eterogeneità della raccolta di dati. A tutt’oggi non esistono standard comuni di valutazione, persino numeri e durata dei trattamenti obbligatori sono avvolti nelle nebbie di ricerche sporadiche e spesso approssimative.
Le rare eccezioni, tuttavia, indicano senza dubbio una preoccupante crescita dei trattamenti obbligatori, concentrata nei paesi che accettano il criterio del pericolo. Alcuni studiosi sembrano concordi nell’individuare la causa di questo fenomeno nel costante e pervasivo allarme [minaccia terrorista, violenza ecc. ecc.] che da qualche anno agita la società occidentale, un allarme percepito con la medesima intensità tanto dagli operatori quanto dalla società nel suo complesso. Di fronte al pericolo ci si difende, una logica che un po’ ovunque in Europa ha ripreso ad alimentare la vecchia idea che la malattia mentale sia sempre qualcosa di incontrollabile e pericoloso. Il «patto tra psichiatria e Stato», insomma, non è mai stato completamente spezzato, e nubi oscure si addensano all’orizzonte. Franco Basaglia ha ancora molto da dire, in Italia ma soprattutto in Europa.