"Castiglione sia l’apripista: esempio unico nel panorama nazionale"
Il Dpcm del 1° aprile 2008, entrato in vigore il 14 giugno 2008, sancisce il passaggio della funzione sanitaria in tutti gli Istituti penitenziari (adulti, minori e Opg) dal ministero della Giustizia a quello della Salute. Nella “riforma” dell’attuale Dpcm, con il relativo trasferimento della competenza sanitaria al ministero della Salute (il Titolo V della Costituzione), si individuano gli interventi clinico- riabilitativi delle funzioni sanitarie (che passano al Ssn), e quelli di sicurezza che rimangono di competenza del Dap e della Magistratura. Inoltre, viene sottolineato che «l’ambito territoriale costituisce la sede privilegiata per affrontare i problemi della salute, della cura, della riabilitazione delle persone con disturbi mentali» analogamente a quanto aveva previsto, per la psichiatria civile la legge 180, recepita dalla legge n. 833 del 12 dicembre 1978. L’attuale Dpcm non ha previsto una fase di sperimentazione in alcune Regioni pilota prima di estenderlo a quelle rimanenti, a differenza del decreto 230/1999, al fine di poter portare dei correttivi, inevitabili, e una maggiore garanzia del risultato. La legge n. 180 è stata una grande riforma della psichiatria italiana ma, pur rimanendo validi i princìpi di fondo, non ha tenuto conto dei pazienti psichiatrici “gravi”, difficili da gestire nel territorio, ma anche nelle strutture più contenitive. Se è vero che la “popolazione psichiatrica” commette meno crimini della popolazione normale, si è ignorato, invece, che vi è una fascia minoritaria di malati mentali con alta pericolosità fino all’acting-out criminale, da cui la società, e la famiglia in particolare, deve essere tutelata dalla psichiatria civile con interventi più “mirati”. La stessa legge ha ignorato gli Opg e con essi i pazienti giudiziari. Ciò non ha permesso di realizzare modelli adeguati d’intervento per i pazienti più complessi e spesso con doppia diagnosi, finalizzati al loro recupero, nel rispetto della società, ma anche delle vittime, spesso dimenticate in Italia. Buona parte dei pazienti psichiatrici, abbandonati a se stessi, hanno finito per trovare nel carcere un nuovo “habitat” di sopravvivenza in linea con il “manicomio” da cui, alla fine, non erano stati mai liberati. Non vi sono dati univoci sulla realtà del disagio mentale in carcere, ma il Dap fornisce questi valori riferiti al 2004-2005: il 10,25% dei detenuti è affetto da depressione, il 6,4% da patologie psichiatriche diverse, il 3% è affetto da altre patologie neurologiche, lo 0,8% è colpito da deterioramento psichico. Oggi si stima per approssimazione che i detenuti con disturbi mentali siano circa il 16%, di cui il 4% con psicosi (Società italiana di psichiatria). I dati Ansa-Eures del 2007, riferiti al 2005, ci sottolineano il dato che gli omicidi in famiglia (29,1%) superano, per la prima volta, quelli della criminalità organizzata (24,4%). Diverse sono le componenti che andrebbero analizzate per spiegare esaurientemente questi dati, ma sicuramente sono in aumento i casi dei reati, anche gravi, legati al disagio psichiatrico. Dai risultati di un’indagine conoscitiva della Commissione Igiene e Sanità del 14 febbraio 2006, si stima che attualmente «i servizi psichiatrici trattino solo il 10% delle persone che in un anno presentano disturbi psichiatrici. Si verifica l’impossibilità di garantire un’assistenza sanitaria specifica nel medio-lungo periodo e si registra l’assenza di protocolli unitari per l’attuazione del Trattamento sanitario obbligatorio, che rappresenta un reale momento di rischio, sia per il paziente che per i professionisti del settore». I Dipartimenti di Salute mentale, con queste difficoltà croniche e con risorse finanziarie insufficienti e inferiori a tutti gli altri Paesi europei, non possono farsi carico anche dei pazienti del circuito penitenziario. La finanziaria legata al Dpcm ha previsto risorse economiche aggiuntive, oltre a quelle che prima destinava al ministero della Giustizia, ma del tutto insufficienti perché possano apportare un reale miglioramento dell’assistenza sanitaria negli Istituti penitenziari e negli Opg. Da sempre i servizi psichiatrici del territorio non sono riusciti a prendersi in carico i pazienti degli Opg, anche quando la loro pericolosità sociale era considerata cessata o fortemente scemata. Il Dpcm, al pari della legge n. 180, sembra ripercorrere gli stessi errori di fondo: non prendere in considerazione una piccola popolazione di pazienti psichiatrici gravi che hanno bisogno di un “contenimento più forte” in strutture ad alta protezione e che spesso, poi, necessitano di operatori con competenze in psichiatria forense. Nell’allegato C erano state previste tre fasi per il superamento degli Opg. Nella prima fase avrebbe dovuto realizzarsi uno snellimento di tutti gli Opg per via del trasferimento dei detenuti con sopraggiunta infermità mentale (articolo 148 del Cp) nelle sezioni di cura e riabilitazione, all’interno delle carceri. Quando queste sarebbero state attivate. E si sarebbe dovuta realizzare la dimissione dagli Opg dei pazienti prosciolti (articolo 222 del Cp), qualora le Regioni si sarebbero attivate con dei progetti specifici per il loro inserimento nei territori di provenienza. Tutto questo non si è verificato, anzi si è avuto un aumento dei pazienti in carico agli Opg. Le linee guida tracciate dall’allegato C erano delle ipotesi teoriche, difficili da realizzare nella pratica. Per riuscire a dimettere un paziente così complesso come l’autore di reato, occorrono la confluenza di tanti fattori e in primis la cessazione della pericolosità sociale esaminata dalla Magistratura di sorveglianza. Ma anche la presa in carico da parte di una équipe del territorio, un domicilio con assistenza psichiatrica. Nella pratica occorrono risorse, operatori preparati, alleanza terapeutica, capacità di fare superare al paziente “barriere visibili e invisibili (stigma)”, come “il desiderio di essere liberi ma anche la paura di uscire da un contesto più rassicurante” rispetto a una società, spesso, ostile, non preparata, ma neanche sufficientemente supportata dalla rete di servizi necessari ad accoglierli. La seconda fase, a distanza di un anno, aveva lo scopo di aggregare i pazienti giudiziari delle Regioni limitrofe, nella Regione dove ha sede l’Opg, per attuare una prima territorializzazione degli internati per provenienza geografica, senza modificare, in modo sostanziale, la capienza e la consistenza degli stessi Opg. L’Opg di Castiglione delle Stiviere si “diversifica” sul territorio nazionale per essere un presidio dell’Azienda ospedaliera “C. Poma” di Mantova, in convenzione con il ministero della Giustizia, dal 1939 fino al 31 dicembre 2008. Quindi una struttura esclusivamente sanitaria, con operatori (vedi tabella sottostante), dipendenti del Ssn, senza agenti di polizia penitenziaria. Ha al suo interno, oltre la sezione maschile, l’unica sezione femminile d’Italia, che si configura pertanto come un Osservatorio nazionale per il monitoraggio e la verifica dei dati nel campo delle donne inferme di mente autrici di reato. In conseguenza dell’attuazione del Dpcm e delle fasi da attuare nell’allegato C, in Italia si sono definiti scenari diversi, in ordine alle diverse realtà in cui gravitano regionalmente gli Opg. I direttori sanitari degli Opg di Aversa, di Napoli, di Montelupo e di Reggio Emilia, al pari di altri operatori della medicina penitenziaria, sono stati trasferiti alle Asl competenti territorialmente e come dipendenti non più in carico al Dap, sono stati nominati altri 4 direttori amministrativi per gli stessi Opg. Questo non è avvenuto per l’Opg di Barcellona Pozzo di Gotto, in quanto la Regione Sicilia a statuto autonomo non ha recepito il Dpcm, né per l’Opg di Castiglione delle Stiviere, che all’opposto, essendo già completamente sanitario è stato recepito dalla Regione Lombardia e con esso tutte le figure sanitarie di riferimento senza alcun cambiamento. Inoltre la funzione sanitaria e la funzione di sicurezza sono rimaste sotto la responsabilità di una unica Direzione (la stessa di prima) ma con il vantaggio di poter gestire in maniera univoca e senza divisioni di “poteri” (salute e sicurezza) i progetti di cura per i pazienti, la loro riabilitazione, uscita e dimissione. In questo senso per gli altri Opg si è venuta a creare una situazione forse inevitabile sul piano formale ma, di fatto, più complessa e difficile da gestire. Infatti, la doppia direzione in questi 4 Opg (Aversa, Napoli, Montelupo e Reggio Emilia) vede nel direttore amministrativo la figura che detiene la conduzione vera dell’Opg, anche quella dell’area del trattamento, che dovrebbe essere di competenza del direttore sanitario. Si è realizzata, di fatto, una regressione, in quanto l’assistenza psichiatrica dei pazienti può venirne penalizzata o tutt’al più rimanere nelle stesse condizioni precedenti all’applicazione del decreto. Il 12 febbraio 2009 è avvenuto l’insediamento del tavolo ufficiale della conferenza Stato- Regione e ministeri competenti, presso la Presidenza del Consiglio, per affrontare le criticità appena accennate. Si renderà necessario trovare soluzioni valide, tenendo conto delle più realistiche condizioni sia della psichiatria italiana, sia dei pazienti difficili da trattare, senza alcuna sottovalutazione. Soprattutto occorre la presenza attiva del Dipartimento dell’amministrazione penitenziaria del ministero della Giustizia e il coinvolgimento primario della Magistratura, a tutela del codice penale per i pazienti autori di reato. Le soluzioni praticabili per il superamento degli Opg possono essere diverse, ma una via sembra già tracciata, se si prende in considerazione l’esperienza del “modello sanitario di Castiglione delle Stiviere” che ha realizzato una esperienza di clinica riabilitativa e di psichiatria forense nella gestione del paziente psichiatrico autore di reato (la cosiddetta via della “castiglionizzazione” degli altri Opg). A questa può associarsi la variante, quando occorre, della presenza degli agenti di polizia penitenziaria all’esterno dell’Opg tutto sanitario. L’azienda ospedaliera “C. Poma” di Mantova ha al suo interno, unica realtà italiana, due aree psichiatriche (Dsm e presidio Opg), non assimilabili ma in rapporto funzionale e in grado di confrontarsi tra di loro, come già avviene, per la realizzazione di obiettivi comuni nell’ambito della formazione. Questo permetterà di elaborare protocolli comuni per la dimissione dei pazienti di competenza del territorio di Mantova dove si prevederanno piani terapeutici di cura e di riabilitazione concordati, analisi criminologica, identificazione dei fattori di rischio, realizzazione della dimissione con tutti gli istituti dell’Ordinamento penitenziario (legge 354/1975, Dpr 230/2000) e del Codice penale, in un “modello sperimentale” che potrà essere utile per le altre realtà nazionali.
Antonino Calogero Direttore Presidio Ospedale psichiatrico giudiziario di Castiglione delle Stiviere Ao “C. Poma” di Mantova
Fonte: Sole 24 Ore Sanità, Anno XII, n° 16